Los estudios epidemiológicos han demostrado un aumento en las tasas de infarto de miocardio (IM) y muerte cardiovascular durante las epidemias de gripe. Gurfinkel y el grupo de estudio FLUVACS realizaron un estudio aleatorizado, prospectivo, milticéntrico, controlado con grupo paralelo, simple ciego, de vacunación antigripal en 200 pacientes con infarto agudo en las primeras 72 horas y en 101 pacientes destinados a ICP electiva, durante el invierno de 2001 en el Hemisferio Sur. Los pacientes enrolados en el grupo de tratamiento recibieron una vacuna antigripal única contra 3 cepas de virus gripal por vía intramuscular. Las visitas de seguimiento telefónico se hicieron a los 1 y 6 meses. La incidencia de muerte cardiovascular fue del 2%% en el grupo vacunado y del 8% en el control (P=0.01). El end point triple de mortalidad, infarto o rehospitalización por angina recurrente que precisaba angioplastia o cirugía coronaria fue también mas bajo en el grupo de la vacuna (11% vs 23%; P=0.009). No hubo diferencia esencial en los resulados cuando se consideró a los 2 grupos de pacientes por separado. Gurfinkel y cols concluían que la vacunación antigripal en el momento del infarto agudo o de una ICP electiva reduce el riesgo de eventos isquémicos recurrentes y de muerte a los 6 meses durante la estación gripal.
Un artículo reciente sugiere que en el futuro se puede usar el análisis farmacogenético para seleccionar el fármaco a usar en enfermedades comunes. Este estudio, de la Cardiovascular Health Research Unit de Seattle, se planteó la cuestión de si una variabilidad genética en la ?-adducina, un gen asociado con el balance renal del sodio, puede causar respuestas diferentes al tratamiento diurético en portadores de un alelo variante en los que se han documentado altas tasas de reabsorción tubular renal del sodio.
El estudio TARGET (Do tirofiban and reopro give similar efficacy?) fué el primer estudio (y hasta la fecha el único) que comparó directamente 2 inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa de una forma "frente a frente". El estudio se diseñó para incluir un amplio rango de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Cualquier paciente en una institución participante sin infarto de miocardio con elevación del ST o shock cardiogénico y con una lesión coronaria > 70% con morfología adecuada para la implantación de un stent podía ser considerado para su inclusión en el estudio. En este estudio, 4809 pacientes sometidos a implantación de un stent coronario se asignaron al azar a abciximab (ReoPro) o a tirofiban (Aggrastat). El end point primario del TARGET fue una combinación de muerte, infarto no fatal o revascularización urgente del vaso diana (RVD) a los 30 días. El estudio se diseñó y tenía poder estadístico para demostrar "no inferioridad" del tirofiban con respecto al abciximab. Sin embargo, el end point primario ocurrió mas frecuentemente en el grupo del tirofiban que en el grupo del abciximab (7.6% vs 6.0%; P=0.038), resultando en una reducción absoluta del riesgo de 1.6% y en una reducción relativa del riesgo del 20% con la terapia con abciximab. La diferencia en el end point primario se debía en gran parte a la mayor tasa de infarto de miocardio en el grupo del tirofiban (6.9% vs 5.4%). Por tanto, los investigadores del TARGET concluyeron que el tirofiban ofrecía menos protección frente a los eventos isquémicos mayores que el abciximab en pacientes sometidos a ICP.
El estudio APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease), de Alberta, Canada, se deriva de un registro que analizó a todos los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco en la Provincia de Alberta entre 1995 y 1998. Esta cohorte está integrada por mas de 20.000 individuos con cardiopatía isquémica. El análisis se centró en la supervivencia en función de la edad, comparando la cirugía coronaria, la intervención coronaria percutánea (ICP) y la terapia médica en pacientes en 3 categorías de edad: <70 años, 70-79 años y >80 años. Se llevó a cabo un análisis de propensión para evaluar la probabilidad de un paciente a ser sometido a un procedimiento de revascularización. La cohorte entera estuvo integrada por 21.573 pacientes; la gran mayoría (15.392) eran menores de 70 años; 933 eran mayores de 80 años y 5198 tenían entre 70 y 80 años. Aunque los pacientes mas ancianos tenían mas enfermedad vascular cerebral y periférica, hipertensión y diabetes y también tenían indicaciones mas urgentes de cateterismo, proporcionalmente menos pacientes ancianos fueron sometidos a cirugía coronaria. La indicación principal de revascularización en la cohorte de los mas ancianos fue la angina inestable y la arteriopatía coronaria severa.
Dos nuevas publicaciones sugieren que la elección de un fármaco específico para controlar la tensión arterial puede ser mas importante de lo que previamente se creía. Uno de los estudios mayores sobre terapia de la hipertensión, el estudio LIFE (Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for end point reduction in hypertension study), un ensayo aleatorizado de losartan frente a atenolol, testó la hipótesis de que la interferencia del sistema renina-angiotensina (RAA) puede ser tan importante como el control de la tensión arterial en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La hipótesis primaria de este estudio es que un bloqueante selectivo del receptor tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II) es mas efectivo en reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular que el betabloqueante atenolol en pacientes hipertensos con evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
En 1997, el Digitalis Investigation Group publicó los resultados del estudio DIG, que evaluaba la eficacia de la digoxina en los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica de forma aleatorizada. La digoxina no reducía ni la mortalidad total ni tres de los cinco end points secundarios (muerte por causas cardiovasculares, muerte por agravamiento de la insuficiencia cardiaca y el end point combinado de muerte u hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca). Sin embargo, la digoxina redujo el riesgo de hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca y el riesgo de hospitalización por cualquier causa durante los 3 años de seguimiento.
En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo, la reducción no quirúrgica del septo (con etanol) es una opción de tratamiento cuando falla la terapia médica (betabloqueantes, calcioantagonistas y disopiramida). La reducción no quirúrgica del septo es una modalidad terapeútica introducida en la última década por Knight y cols, que consiste en inyectar etanol al 100% en la primera (y a veces en la segunda) rama perforante septal de la arteria descendente anterior para provocar un infarto controlado del septo interventricular, con lo que se reduce el gradiente a nivel del tracto de salida VI. Esta técnica se practica en muchos centros como alternativa al tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica. Los estudios de seguimiento a corto plazo realizados hasta la fecha indican que la técnica es efectiva hemodinámica y clínicamente.
La insuficiencia cardiaca (ICC) constituye un problema grave de salud pública. Cada año ocurren en Estados Unidos unos 550.000 nuevos casos y en 1999 la ICC contribuyó a 287.200 muertes. El tratamiento de la hipertensión (HTA) reduce la incidencia de ICC en un 50% y durante las tres últimas décadas se han producido importantes avances en el diagnóstico, tratamiento y control de la HTA. También, en los últimos 15 años se han realizado varios megaensayos clínicos aleatorizados que han demostrado que varios tipos de fármacos reducen la mortalidad de los pacientes con ICC; estos fármacos estan siendo usados cada vez mas frecuentemente en los pacientes con ICC. El uso generalizado de estas estrategias de utilidad demostrada permite suponer que se puede haber producido una disminución de la incidencia de ICC y un aumento de la supervivencia de los pacientes con ICC. Esta mejoría de la supervivencia se ha descrito en 2 series de pacientes remitidos al hospital y en un estudio hospitalario. Hasta la fecha no se ha demostrado ningun cambio en la incidencia ni en la supervivencia de la ICC en estudios de cohortes extrahospitalarias.
La revascularización coronaria quirúrgica se hizo por primera vez hace casi cuatro décadas. En la actualidad, casi 1 millón de pacientes son revascularizados quirúrgicamente cada año y es probable que este número aumente de forma notable debido al envejecimiento de la población y a la disponibilidad creciente de esta terapia en India y China.
El estudio SHOCK demostró una reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses en pacientes con infarto agudo complicado con shock cardiogénico secundario a fallo de bomba VI, de menos de 12 horas de duración, que eran asignados a una estrategia de revascularización en menos de 6 horas tras la aleatorización. Este beneficio se mantenía al año, con una supervivencia del 47% entre los revascularizados frente a una del 34% en los tratados médicamente (P=0.025). El estudio SHOCK había preespecificado 2 subgrupos de edad:: menores de 75 años y mayores de 75 años. Solo los pacientes de edad inferior a los 75 años se beneficiaron de la revascularización precoz. En los pacientes mayores de 75 años revascularizados precozmente no se redujo significativamente la mortalidad a los 30 días con respecto al tratamiento médico. Hay que señalar que el tratamiento médico incluía el uso de balón de contrapulsación intraórtico en el 86% de los pacientes y el tratamiento fibrinolítico en el 63% de los pacientes. En base a estos resultados, las guías de práctica clínica ACC/AHA recomiendan la revascularización precoz en los pacientes con infarto agudo y shock cardiogénico de edad inferior a 75 años y no especifican ninguna recomendación al respecto en los pacientes de mas de 75 años.
La limitación principal de los stents coronarios es la reestenosis intra-stent, que se debe a la hiperplasia de la íntima. Las 2 estrategias para prevenir la reestenosis intra-stent (tanto inicial como recurrente) son la braquiterapia y los stents liberadores de fármacos antiproliferativos. Tras la braquiterapia se han descrito con el IVUS (eco intravascular) una serie de hallazgos inusuales, como son la ausencia de cicatrización de las disecciones en los bordes del stent, los agujeros negros (tejido neointimal ecolucente) y la malaposición tardía del stent, que es una separación entre los struts del stent y la íntima de la pared arterial que no existía tras la implantación del stent. La malaposición proporciona un nido para la formación de trombo, lo que puede contribuir a la trombosis tardía del stent observada con la braquiterapia. Como se ha dicho, la malaposición tardía se ha descrito tras la braquiterapia y posiblemente tras la implantación de un stent liberador de fármaco antiproliferativo. Se desconoce la frecuencia de malaposición tardía en los stents convencionales.
En una serie de 28 casos consecutivos de hipertiroidismo inducido por amiodarona se estudió el tipo y la duración del tratamiento antitiroideo con la respuesta entre los pacientes en los que se continuó el tratamiento con amiodarona y en los que se suspendió. También se estudió la eficacia del tratamiento en el hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 1 (con bocio o enfermedad autoinmune preexistente, en el que la sobrecarga de iodo dispara la producción autónoma de hormona tiroidea) o tipo 2 (con función tiroidea normal preexistente).
Se identificó retrospectivamente en la base de datos US Renal Data System a los pacientes en hemodiálisis hospitalizados para ser sometidos a cirugía de reemplazo valvular entre 1978 a 1998 y se estudió la supervivencia a largo plazo de estos 5858 pacientes. En el análisis se tuvieron en cuenta las diferencias demográficas y las comorbilidades.
Los resultados del estudio RAVEL (Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions), publicado en el New England Journal of Medicine, son prometedores pero suscitan dilemas éticos y financieros que van a plantearse cuando se apruebe este tipo de stent para uso general. El coste previsto de cada stent es probable que sea de 3.200 dólares. Desde un punto de vista económico y social, no será posible desplegar un stent liberador de fármaco en todos los casos de intervención coronaria percutánea con stent. Desde el punto de vista del paciente individual, el stent liberador de fármaco puede ser una panacea para solucionar una lesión concreta. ¿Como se alcanzará el equilibrio?
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa mas frecuente de muerte en los Estados Unidos y en los paises occidentales. Entre estas muertes, la muerte cardiaca súbita extrahospitalaria se cobra aproximadamente 1000 vidas diarias sólo en los Estados Unidos. La mayoría de estas muertes cardiacas súbitas se deben a una fibrilación ventricular. Aunque se proceda a la reanimación cardiopulmonar inmediatamente, la fibrilación ventricular es fatal en unos minutos a menos que se revierte con la rápida aplicación de un choque. La tasa global de supervivencia de los pacientes que sufren una muerte cardiaca súbita extrahospitalaria en los Estados Unidos se estima inferior al 5%.
En un estudio, cuyos resultados se han dado a conocer en el Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2002 celebrado recientemente en Washington, se propone administrar el 70% del bolus estándar de abciximab durante la intervención coronaria percutánea (ICP) y ahorrarse el 30% restante si mediante un análisis rápido del grado de inhibición plaquetaria se demuestra un efecto antiplaquetario suficiente. Esto ahorraría costes y frenaría la tendencia de algunos laboratorios a usar eptifibatide en lugar de abciximab por ser mas barato.
La preocupación por los efectos cardiovasculares adversos del rofecoxib surgió con el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), que reveló una tasa significativamente mas alta de infarto de miocardio en los pacientes que tomaban rofecoxib que en los tratados con neproxeno. Merck ha sostenido desde entonces que este resultado se debía al efecto cardioprotector del naproxeno, que no tenían otros AINEs. Tres estudios publicados este año en la revista Archives of Internal Medicine demostraban el efecto cardioprotector del naproxeno, también avalado por el único metaanálisis publicado al respecto. Sin embargo, un estudio de cohortes retrospectivo publicado en Lancet a principios de este año no encontraba evidencia de que el naproxeno protegiese al corazón. En este estudio, recientemente publicado en la revista Lancet, las dosis altas de rofecoxib se asocián a un aumento significativos de la tasa de cardiopatía isquémica severa con respecto a otros AINEs.
El estudio X-Sizer for Treatment of Thrombus and Atherosclerosis in Coronary Interventions Trial (X-TRACT) asignó al azar a 800 pacientes con SCA y una lesión en un injerto de safena o en un arteria coronaria nativa sometidos a ICP al uso del dispositivo X-Sizer (EndiCOR Medical Inc) o a placebo. El dispositivo X-Sizer es muy fácil de usar. Tiene unas cuchillas que giran y sobresalen unos 0.5 mm; penetra en el trombo, lo macera y lo succiona mediante una botella de vacio insertada al cateter. El end point clínico primario del estudio fue la necesidad de usar inhibidores IIb/IIIa o un dispositivo de trombectomía durante el procedimiento y la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) a los 30 días (definidos como muerte cardiaca, infarto o revascularización del vaso diana). Un end point secundario fue la tasa de infarto grande, definido como un infarto con onda Q o una elevación de la CPK-MB mas de 8 veces por encima del valor normal.
En el Congreso de la ESC del 2001 se dieron a aconocer los resultados del estudio RAVEL, con una tasa de reestenosis del 0% con el stent liberador de sirolimus (rapamicina) Cypher de Cordis. En abril del 2002, en base a los resultados a los 12 meses del estudio RAVEL el stent Cypher se aprobó para uso clínico en la Unión Europea. Aunque no se ha podido igualar la tasa de reestenosis del estudio RAVEL, los datos de otros estudios (ELUTES, TAXUS I y II, DELIVER I y II, ASPECT...) han coroborado que los stents liberadores de otros fármacos antiproliferativos -como el paclitaxel- también se asocian a una tasa de reestenosis sustancialmente menor que los stents convencionales.
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
