El estudio APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease), de Alberta, Canada, se deriva de un registro que analizó a todos los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco en la Provincia de Alberta entre 1995 y 1998. Esta cohorte está integrada por mas de 20.000 individuos con cardiopatía isquémica. El análisis se centró en la supervivencia en función de la edad, comparando la cirugía coronaria, la intervención coronaria percutánea (ICP) y la terapia médica en pacientes en 3 categorías de edad: <70 años, 70-79 años y >80 años. Se llevó a cabo un análisis de propensión para evaluar la probabilidad de un paciente a ser sometido a un procedimiento de revascularización. La cohorte entera estuvo integrada por 21.573 pacientes; la gran mayoría (15.392) eran menores de 70 años; 933 eran mayores de 80 años y 5198 tenían entre 70 y 80 años. Aunque los pacientes mas ancianos tenían mas enfermedad vascular cerebral y periférica, hipertensión y diabetes y también tenían indicaciones mas urgentes de cateterismo, proporcionalmente menos pacientes ancianos fueron sometidos a cirugía coronaria. La indicación principal de revascularización en la cohorte de los mas ancianos fue la angina inestable y la arteriopatía coronaria severa.

Las tasas de supervivencia a los 4 años del grupo de menor edad fueron similares para todos los tratamientos. Los datos demuestran una ventaja de supervivencia absoluta creciente para los sometidos a revascularización con edad creciente. Las tasas crudas de supervivencia a los 4 años en pacuentes <70 años fueron superiores al 92% para todas las estrategias de tratamiento; para los pacientes de 70 a 79 años, la cirugía coronaria y la ICP resultaron en un supervivencia del 86% vs una del 82% para la terapia médica; y en pacientes mayores de 80 años, las tasas de supervivencia fueron del 83% y del 77% con la cirugía y con la ICP, respectivamente, y del 66% con la terapia médica, P?0.0001. Las tasas ajustadas de supervivencia a los 4 años fueron ligeramente peores para la terapia médica en pacientes mayores de 70 años. En los grupos de edad mayores, las tasas de supervivencia con la cirugía coronaria y con la ICP fueron de 87% y de 84% (edad 70-79 años) y de 79% con la terapia médica; en los mayores de 80 años, la supervivencia fue de 77% y 72%, respectivamente, para la revascularización y del 60% para la terapia médica. La reducción mayor del riesgo absoluto se vió en los pacientes mas ancianos sometidos a cirugía coronaria o ICP. Graham y asociados discuten la literatura referida a octogenarios, en donde existen pocos datos comparando las 3 estrategias terapeúticas. Afirman que "un hallazgo inesperado fue la diferencia estadísticamente significativa en los resultados de los grupos de cirugía coronaria y ICP", con una diferencia de supervivencia a los 4 años de aproximadamente un 5% favoreciendo a la cirugía sobre la ICP, siendo ambas sustancialmente mejores que la terapia médica. El ensayo TIME y un análisis del registro CASS encontraron también un beneficio de supervivencia a largo plazo con la revascularización en pacientes ancianos que tenían alto riesgo. El tratamiento médico del paciente anciano resultó en unos malos resultados en el estudio APPROACH con una mortalidad anual del 15%. Estos pacientes tenían fracciones de eyección mas bajas y mayor tasa de insuficiencia cardiaca congestiva y azotemia que los sometidos a cirugía coronaria, pero no que los sometidos a ICP. Graham y cols señalan que se trata de un estudio observacional y que los "factores no medidos" pueden ser responsables de un sesgo de selección en el grupo quirúrgico. El análisis de propensión indica que los datos son "robustos y consistentes en los grupos de pacientes con probabilidades diferentes de selección para la revascularización". Concluyen que los datos de estudios aleatorizados recientes así como sus hallagos "deben de constituir una evidencia lo suficientemente sólida como para avalar un cambio hacia una estrategia agresiva de tratamiento en los pacientes ancianos subsiguientes".

Estos datos son impresionantes, aunque obviamente no son aleatorizados. Como mínimo, indican que en los pacientes ancianos relativamente sanos, incluso los mayores de 75 o 80 años, que tienen enfermedad coronaria sintomática y avanzada, debe considerarse seriamente la revascularización. La elección del procedimiento no está aclarada, aunque el APPROACH parece favorecer la cirugía de revascularización sobre la angioplastia multivaso. Pueden existir variables de confusión en la selección de pacientes en el paciente individual que es probable que tenga un buen resultado tras la cirugía y no tras la ICP. La conclusión de que "la edad per se no debe hacernos desistir de realizar una ICP o una cirugía coronaria" está en consonancia con otros datos y es un crédito a los notables resultados de los cirujanos cardiacos y de los cardiólogos intervencionistas.

Graham M et al. Survival after coronary revascularization in the elderly. Circulation 2002:105:2378-2384
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