La Revista Española de Cardiología ha elegido de nuevo el trabajo de un colaborador habitual de Cardioatrio.com como selección del editor. Nuestro colaborador, el Dr. Eduardo Barge Caballero, es el primer firmante del trabajo titulado “Estado serológico frente a Toxoplasma gondii en receptores de trasplante cardiaco: ¿un factor pronóstico independiente?”. En la página de la revista se recoge la entrevista realizada por el Editor Asociado de la Revista Española de Cardiología, Dr. Miguel Ángel Arias, a nuestro colaborador.
El trabajo aproxima el final de la polémica acerca del posible papel de la positividad serológica a Toxoplasma gondii del receptor como factor de riesgo de mortalidad en los pacientes que reciben un trasplante cardíaco; tras este trabajo, la balanza se inclina aún más a atribuir el efecto citado en la asociación observada en muchas series entre seropositividad y eventos (en especial, mortalidad) cuando se considera de manera aislada al probable papel confusor de ciertos factores. Entre los factores destaca la edad pues los pacientes que se trasplantan con más edad han tenido más oportunidad a lo largo de su vida previa al trasplante a estar expuestos al Toxoplasma gondii y hacerse seropositivos. Mensaje pues de tranquilidad: No es necesario tomar ninguna precaución especial en el tratamiento o manejo general tras el trasplante de los pacientes seropositivos a este germen. Este hallazgo, por supuesto, no afecta a los pacientes seronegativos en el momento del trasplante en los que las precauciones para evitar la infección por Toxoplasma gondii siguen vigentes.
Referencia: Barge-Caballero E, Barbeito-Caamaño C, Barge-Caballero G, Couto-Mallón D, Paniagua-Martín MJ, Marzoa-Rivas R et al. Estado serológico frente a Toxoplasma gondii en receptores de trasplante cardiaco: ¿un factor pronóstico independiente? Rev Esp Cardiol. 2016;69:1160-6. [Resumen] [Texto completo] [Pubmed]
Autor: Javier Muñiz
Javier Muñiz. La positividad a Toxoplasma Gondii del receptor en el momento del trasplante cardíaco no obliga a precauciones especiales.El grupo de trabajo de Cardiopatías Familiares, en conjunto con los grupos de trabajo de Patología Aórtica, de Cardiología del Deporte y las secciones de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardíaco y de Electrofisiología y Arritmias de la Sociedad Española de Cardiología y la colaboración de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas, ha publicado en la Rev Esp Cardiol un “consenso” sobre las cardiopatías familiares.
Los estudios genéticos en las cardiopatías familiares (miocardiopatías, canalopatías, aortopatías y otras enfermedades cardiovasculares con herencia mendeliana) son ya una realidad en la práctica habitual y por eso son recomendados por las guías clínicas. La identificación de una mutación en un paciente afecto de una de estas enfermedades, permite realizar un estudio genético “en cascada” a los familiares y adelantar el diagnóstico en aquellos familiares que la hayan heredado. Los que no tengan la mutación, podrán ser dados de alta de la consulta. Esta estrategia diagnóstica, recogida en las guías, ha demostrado ser coste-efectiva.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH). En una reciente revisión en pacientes con MCH, la prevalencia e incidencia anual de FA fueron del 22.5% y del 3.1% respectivamente. Y la prevalencia e incidencia anual de tromboembolismo, fue del 27.1% y del 3.8%. Por tanto la FA y sus complicaciones tromboembólicas son una de las principales preocupaciones en el tratamiento de estos pacientes.
Cada día, y cada vez con más frecuencia, se remiten a las consultas de cardiología deportistas (federados o no) de alto nivel de entrenamiento, en los que la aparición de alteraciones en el ECG (ondas T negativas), plantean dudas sobre la existencia de patología subyacente. Algunos documentos de la European Society of Cardiology, ayudan en esta interpretación. Así, la inversión de ondas T en aVR, III y V1 deben considerarse como normales y, en atletas afro-caribeños, también debe considerarse como adaptación normal al ejercicio, la inversión de ondas T de V1 a V4 siempre precedido por segmentos ST “en cúpula” (“domed”).
El Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Española de Cardiología ha publicado en la Revista Española de Cardiología 2015 un editorial titulado: “Comentarios a la guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y manejo de la miocardiopatía hipertrófica: una visión crítica desde la cardiología española”.
En el curso del congreso de la Sociedad Europea de Cardiologia 2014, celebrado en Barcelona se han presentado las nuevas guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica (MCH). Hasta ahora disponíamos de unas guías conjuntas de las sociedades americanas y europea de cardiología de 2003 y unas guías americanas del 2011.
En el mes de agosto, en la revista Circulation, Chan RH et al presentan un trabajo con la participación de distintos hospitales norteamericanos e italianos (entre los que se encuentran los centros dedicados a la miocardiopatía hipertrófica de Barry y Martin Maron, a la sazón, padre e hijo), al que acompaña un “demoledor” editorial de William Mackenna, que merecen la pena ser leídos.
La miocardiopatía no compactada, es una miocardiopatía de base genética, cuyo diagnóstico “trae de cabeza” a ecocardiografistas, radiólogos (expertos en resonancias) y cardiólogos. En la actualidad se utilizan criterios ecocardiográficos (Jenni y Chin) o basados en la resonancia magnética (Petersen, Jacquier). Nadie tiene dudas en el diagnóstico de las formas más severas de la enfermedad, pero en las formas leves es dónde se presentan los problemas, máxime cuando esta hipertrabeculación ya ha sido descrita en otras poblaciones como atletas de élite, atletas de raza negra, pacientes con anemia de células falciformes, miocardiopatía dilatada, etc.
La Revista Española de Cardiologia en su último "ahead of print" publica online un caso de respuesta positiva diferida al test de flecainida en un caso de síndrome de Brugada (SB). Los test de provocación farmacológicos se utilizan en pacientes con patrones electrocardiográficos tipo II, III o en pacientes con ECG normal y sospecha de SB. Los fármacos más utilizados y las dosis recomendadas según el documento de consenso de 2005 (Heart Rhythm. 2005 Apr;2(4):429-40) son:
Las cardiopatías familiares son un grupo de enfermedades con afectación cardíaca que incluyen las miocardiopatías (hipertrófica, dilatada, no compactada, arritmogénica, etc.), las canalopatías (síndrome de QT largo y corto, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular catecolaminérgica polimórfica, etc.), síndromes con afectación cardio-vascular (Marfan, Loeys-Dietz, etc.) y otro grupo de enfermedades consideradas como raras pero que tienen una importante afectación cardíaca (enfermedad de Fabry, amiloidosis familiar, enfermedad de Pompe, etc.).
Todas estas enfermedades comparten una serie de características comunes:
a) la afectación cardíaca puede ser fundamental en el diagnóstico o en el pronóstico de estos pacientes, aunque todas estas enfermedades tienen una presentación clínica muy heterogénea y una evolución que en ocasiones es difícil de predecir.
b) las cardiopatías familiares tiene una base genética (la mayoría de ellas son monogénicas y autosómicas dominantes, aunque hay que tener siempre en mente otro tipo de herencias). Este hecho nos abre la posibilidad de realizar un diagnóstico genético de las mismas. En muchas ocasiones, este diagnóstico puede anticiparse al desarrollo de la enfermedad, lo que abre múltiples posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
c) debido esta base genética, tienen una presentación familiar. Es decir, siempre que estemos frente a un paciente con una cardiopatía familiar, debemos estudiar a su familia. El estudio de la familia, no sólo nos dará “pistas” sobre la enfermedad, sino que también nos permitirá el diagnóstico precoz de otros familiares.
d) la muerte súbita puede no solo ser la manifestación inicial de todas estas enfermedades, si no que es algo que siempre debemos tener presente cuando tratamos con una cardiopatía familiar
Hasta hace pocos años la genética era una herramienta cara y exclusivamente utilizada en el contexto de la investigación. Hoy en día asistimos a un cambio en la actitud hacia estas enfermedades: las guías clínicas ya recomiendan el uso de la genética en el contexto clínico, asistimos a una proliferación de unidades de cardiopatías familiares que tratan de dar una respuesta integral a estas patologías y además disponemos de nuevas tecnologías que nos permiten por poco dinero, estudiar muchos de los genes implicados en estas enfermedades.
En este contexto, el pasado 2 de Diciembre de 2013 se ha celebrado en A Coruña el congreso “GENETICS IN INHERITED CARDIOVASCULAR DISEASES AND SUDDEN DEATH PREVENTION: Perspectives for the clinical application of Next Generation Sequencing” . Han asistido líderes de opinión, nacionales e internacionales, en el estudio de las cardiopatías familiares y en las nuevas tecnologías de estudio genético, como la ultra secuenciación masiva o “next generation sequencing” (NGS).
El congreso se centró en tres apartados:
1. Principios de la “next-generation sequencing” (NGS). La NGS o ultrasecuenciación masiva permite la miniaturización de la secuencia de reacciones químicas individuales superando la escalabilidad limitada de la secuenciación de Sanger. Esto se consigue mediante una secuenciación paralela masiva. Así se consigue el estudio de gran cantidad de genes o incluso del exoma completo (las regiones codificantes de proteínas del genoma humano) a un costo mucho más bajo. Normalmente en las consultas de cardiopatías familiares se utiliza la “Targeted next-generation sequencing”. Es decir, el estudio se dirige a aquellos genes que nos interesan, por ejemplo a aquellos que se han relacionado con las miocardiopatías o con canalopatías. ¿Podrá sustituir la NGS a la secuenciación tradicional por el método de Sanger? Para algunos asistentes, existen zonas del genoma difíciles de estudiar mediante NGS, por lo que seguirá utilizándose el método Sanger; además se sigue utilizando para confirmar los hallazgos de NGS. Sin embargo otros investigadores auguran el fin de la secuenciación Sanger ya que la calidad
2. Aplicación de la NGS en las consultas de cardiopatías familiares: de la investigación a la práctica clínica. Se presentaron resultados de estudios de NGS realizados en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada y fibrilación ventricular idiopática. La aplicación de la NGS permitió la identificación de mutaciones responsables de la enfermedad en 70%, 50% y 50% respectivamente. Estas experiencias confirman la utilidad de la NGS en las consultas de cardiopatías familiares. Se discutió ampliamente cual debe ser la actitud ante la identificación de variantes de significado desconocido. El estudio de un paciente con NGS detecta miles de variantes genéticas que deben de ser analizadas para conocer su patogenicidad (programas bioinformáticos, bases de datos, estudios funcionales, etc.). Esta interpretación es compleja y requiere combinar el conocimiento (básico y clínico) de expertos en las enfermedades estudiadas. ¿Y que hacer con los hallazgos incidentales de los estudios de NGS? Al estudiar exomas completos, se pueden detectar mutaciones relacionadas con otras enfermedades que no eran objeto del estudio inicial (p.ej: cáncer, enfermedades degenerativas, etc…). En este punto, la controversia se mantiene abierta y en espera de legislación internacional sobre la materia
3. Ciencia, política y economía. En este último apartado se discutieron aspectos referente a la financiación de los estudios y a la entrega de resultados de los mismos. Así se explicaron modalidades de financiación en distintos países: Suiza, Israel, España, etc. Los estudios genéticos son una prueba diagnósticas más, que cómo tal deben ser contemplados por los distintos servicios sanitarios. ¿Quién debe de encargarse de comunicar los resultados de los estudios genéticos a los pacientes: el cardiólogo, el genetista, los “genetic counselors”, etc…? Mientras en Gran Bretaña o Irlanda son los “genetic counselors” y no los cardiólogos, en España son los genetistas o los propios cardiólogos los encargados de transmitir la información. Es un debate aún abierto ya que cada opción tiene sus defensores.
En resumen, en este congreso se han discutido los “pros y contras” la utilización de la “NGS” en los estudios genéticos de las cardiopatías familiares. La posibilidad de estudiar cientos de genes a precios asequibles, abren la puerta al diagnóstico precoz de muchas patologías que hasta ahora eran imposibles de diagnosticar en estadios iniciales y sobre todo a la posibilidad de diseñar tratamientos con base genética para estas cardiopatías familiares.
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