Entre el 25-40% de los pacientes de insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular, portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención primaria de muerte súbita (PP) pueden experimentar mejoría de la fracción de eyección del ventículo izquierdo (FEVI) a lo largo de su evolución. Sin embargo, se desconoce como esta mejoría afecta al riesgo de muerte súbita y a la mortalidad.
Mientras la estimulación cardiaca sigue considerándose ineficaz en casos de síncope reflejo de perfil depresor o mixto, en el síncope de perfil cardioinhibidor (SCI) las guías recomiendan el implante de marcapasos bicamerales (MPB) en diferentes escenarios. Los pacientes que se beneficiarían de esta terapia son aquellos con síncopes recurrentes, no documentados, sin desencadenante predecible, con respuesta positiva cardioinhibidora en prueba masaje carotideo (MC), en pacientes >40 años con la misma respuesta en la prueba de mesa basculante (MB) o en caso de pausas espontáneas prolongadas documentadas mediante sistemas de Holter implantable (HI).
La estimulación alternativa en septo alto no aporta ventajas a medio plazo sobre la estimulación apical en pacientes con bloqueo AV de alto grado y función ventricular conservada.
La terapia de estimulación cardíaca mediante marcapasos definitivo (MP) en pacientes con bradiarritmias severas constituye, sin lugar a dudas, uno de los hitos dentro de la Cardiología y ha contribuído a mejorar la cantidad y calidad de vida de incontables pacientes en las últimas décadas. A pesar de sus indudables beneficios, desde hace años existen dudas acerca del posible efecto deletéreo de la estimulación crónica en apex de ventrículo (VD), (la zona tradicional de implante del electrodo ventricular por su facilidad y estabilidad), sobre la función sistólica ventricular izquierda (VI); este posible efecto pernicioso se explicaría principalmente por la disincronía ventricular resultante de la estimulación en apex de VD. Debido a ello, desde hace años se postula que la estimulación alternativa desde otras zonas ventriculares sería menos perjudicial a medio-largo plazo; como zona “ideal” se ha propuesto principalmente el septo interventricular, ya que se supone que la estimulación desde el mismo daría lugar a una secuencia de activación de ambos ventrículos más parecida a la fisiológica. Sin embargo, las evidencias a favor de la estimulación alternativa son escasas y controvertidas, extraídas fundamentalmente de estudios observacionales con poblaciones y metodologías diversos, y extrapoladas fundamentalmente de pacientes con algún grado de disfunción ventricular previa al implante del MP. Se acaba de publicar el ensayo clínico Protect-Pace, el primero aleatorizado que ha estudiado el papel del sitio de estimulación de VD en pacientes sin disfunción ventricular previa. Incluyó a 250 pacientes con indicación de implante de MP definitivo por bloqueo AV de alto grado y FEVI basal >40%, que fueron aleatorizados a implante de electrodo de VD en apex (grupo 1) o en septo alto (grupo 2); si a las 6 semanas del implante el porcentaje de estimulación ventricular era <90%, el paciente se retiraba del estudio. El objetivo primario fue el cambio intra-paciente de la FEVI a los dos años de seguimiento. El 67% fueron varones y la edad media fue 74±11 años, muy acorde con la práctica clínica habitual. Los principales hallazgos fueron los siguientes:
Colocar el electrodo en septo alto es difícil: a pesar de ser grupos con experiencia y de utilizar escopia biplano, una gradilla ad-hoc superpuesta sobre la escopia y vainas dirigibles, solo se consiguió colocar el electrodo realmente en septo alto en dos tercios de los casos. La colocación del electrodo en septo alto requirió de media, 15 minutos más de procedimiento y 6 minutos (50% más que la colocación en apex) de escopia. La FEVI disminuyó significativamente en ambos ramas (de manera clínicamente no relevante) pero no hubo diferencias intra-sujeto entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en la carga acumulada de fibrilación auricular, niveles de BNP, distancia recorrida en el test de los 6 minutos, hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa. Un análisis pre-especificado, comparando los resultados del grupo 1 con los de aquellos pacientes del grupo 2 que realmente tenían el electrodo colocado en septo alto, arrojó los mismos resultados.Los autores concluyen que, en pacientes con bloqueo AV de alto grado, función de VI preservada y necesidad de alto porcentaje de estimulación, la colocación del electrodo ventricular en septo interventricular alto no proporciona un efecto protector sobre la función ventricular superior al de la estimulación desde apex de VD. Este estudio aporta varias ventajas sobre estudios previos publicados (es aleatorizado, incluye a una población con indicación homogénea de estimulación, solo incluyó en el análisis final a pacientes con alto porcentaje de estimulación y un comité decidió si el electrodo de VD en los pacientes del grupo 2 estaba realmente colocado en septo alto), por lo que cubre varias de las limitaciones de estos. Una posible limitación podría ser el tiempo de seguimiento de dos años, que puede ser corto para detectar empeoramientos de la función ventricular en pacientes en que ésta es inicialmente normal. Actualmente están en marcha al menos otros dos ensayos clínicos aleatorizados relacionados con este tema:
el estudio RASP (Right entricular Apical versus Septal Pacing), que pretende incluir a 160 pacientes para comparar a 3 años los resultados de la estimulación septal en el tracto de entrada de VD frente a la estimulación apical, y el estudio Optimize-RV, que incluirá a 400 pacientes para comparar a 2 años la estimulación en septo medio frente a la estimulación apical.A la espera de sus resultados, el presente estudio no apoya la elección sistemática de sitios alternativos de estimulación en pacientes sin disfunción ventricular previa, aunque sin duda constituye una opción segura (el número de electrodos dislocados fue similar en ambos grupos) en aquellos pacientes con medidas eléctricas subóptimas en apex de VD.
Referencia: Kaye GC, Linker NJ, Marwick TH, Pollock L, Graham L, Pouliot E, Poloniecki J, Gammage M, on behalf of the Protect-Pace trial investigators. Effect of right ventricular pacing lead site on left ventricular function in patients with high-grade atrioventricular block: results of the Protect-Pace study. European Heart Journal 2015;36:856–862. [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera.
Ignacio Mosquera. Estudio Protect-Pace: estimulación alternativa en septo interventricular alto
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