La adenosina intravenosa permite identificar venas pulmonares con mayor riesgo de reconexión, mejorando los resultados de la ablación de fibrilación auricular paroxística.

La ablación de fibrilación auricular (FA) paroxística mediante aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (VVPP) tiene una tasa de recurrencias a medio plazo de un 20-50% y en la mayor parte de casos éstas se asocian con reconexión eléctrica de alguna de las VVPP aparentemente aisladas durante el procedimiento inicial. Estamos asistiendo a la publicación de múltiples trabajos que estudian diferentes metodologías para conseguir lesiones más duraderas que garanticen la persistencia a largo plazo del aislamiento eléctrico de las VVPP, con la esperanza de que ello se traduzca en una menor tasa de recurrencia de FA post-ablación; muchos de ellos han sido tratados en diferentes flashes previos. Sin embargo, es posible que parte del problema radique en que no seamos todavía capaces de evaluar correctamente el aislamiento eléctrico de las VVPP, es decir: cuando concluímos, tras realizar la ablación, que una VP está aislada, ¿lo está realmente?.
Desde hace unos años se sabe que la adenosina intravenosa es capaz de desenmascarar conducciones latentes o inactivas entre las VVPP y la aurícula que no son aparentes en condiciones basales, por lo que podría ser útil para identificar aquellas VVPP que, tras un intento de ablación, tienen mayor riesgo de reconectarse durante el seguimiento. Se han publicado algunos estudios observacionales que ponen de manifiesto esta capacidad de la adenosina; sin embargo, estos mismos estudios arrojan resultados contradictorios acerca de si la eliminación de esta conducción latente desenmascarada por la adenosina se asocia realmente con menos recurrencias de FA. Se acaba de publicar el estudio ADVICE (ADenosine following pulmonary Vein Isolation to target dormant Conduction Elimination), el primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que intenta averiguar si la ablación de las VVPP con conducción latente desenmascarada con adenosina iv aumenta la eficacia a largo plazo de la ablación de la FA.
Realizado entre 2009 y 2012, incluyó a 534 pacientes sometidos a ablación de FA paroxística recurrente refractaria a fármacos antiarrítmicos con diámetro de aurícula izquierda (AI) ≤ 55 mm. Tras alcanzar el aparente aislamiento eléctrico de todas las VVPP, se administró adenosina iv (separada y secuencialmente para cada VP) en cantidad suficiente para observar al menos una onda P bloqueada. En caso de observarse conducción latente entre la VP y la AI, los pacientes se aleatorizaron a recibir, o no, ablación adicional hasta desaparición de dicha conducción latente. En caso de no observarse dicha conducción tras la adenosina inicial, los pacientes se aleatorizaron a seguimiento rutinario o a entrar en un registro con igual seguimiento que los pacientes con conducción latente (con un monitor transtelefónico con transmisiones semanales y/o en el caso de síntomas). Tras un seguimiento de 1 año, los principales resultados fueron:

1. La adenosina desenmascaró conducción latente de alguna VP en el 53% de pacientes.
2. En el grupo con conducción latente sometido a ablación adicional se consiguió eliminar dicha conducción en casi todos los pacientes (97%), lo cual supuso menos de 10 minutos adicionales de ablación en el 75% de los procedimientos.
3. En los pacientes con conducción latente desenmascarada mediante adenosina, la ablación adicional de la misma se asoció con menor recurrencia de FA en el seguimiento (31% vs 58%; p<0.0001).
4. Los pacientes sin conducción latente que formaron parte del registro tuvieron mayor tasa de recurrencia de FA que aquellos con conducción latente sometidos a ablación adicional (44% vs 31%; p<0.05), lo cual sugiere que la sensibilidad de la adenosina iv para desenmascar conducción latente podría ser imperfecta, bien por dosis insuficiente, bien por ser intrínsecamente incapaz de identificar todas las VP con riesgo de reconexión futura.

Los autores concluyen que la prueba de adenosina para identificar y eliminar conducción latente de las VVPP durante la ablación mediante catéter de la FA paroxística es una estrategia muy efectiva en mejorar la supervivencia libre de arritmia (de hecho, el NNT es 4) y que, en su opinión, debería incorporarse, dada su simplicidad y bajo riesgo de efectos adversos, en la práctica clínica habitual.
Parece oportuno resaltar algunos aspectos:

• Es posible que estos resultados no sean aplicables a la FA persistente, forma menos dependiente de las VVPP para su inicio pero que hoy en día genera más de la mitad de los procedimientos de ablación de FA.
• Es importante tener en cuenta las contraindicaciones de la adenosina, siendo el asma la más importante.
• Parece evidente que es necesario identificar técnicas o fármacos que permitan desenmascarar la conducción latente de las VVPP con mayor sensibilidad que la adenosina iv.

Referencia: Macle L, Khairy P, Verma A, Weerasooriya R, Willems S, Arentz T, Novak P, Veenhuyzen G, Scavée C, Skanes A, Puererfellner H, Jaïs P, Khaykin Y, Rivard L, Guerra PG, Thibault B, Talajic M, Roy D, Nattel S, for the ADVICE trial Investigators. Adenosine-guided pulmonary vein isolation for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation: an international, multicentre, randomised superiority trial. Lancet 2015;386:672-679. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

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