La afectación hepática es un hallazgo común en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) avanzada, bien en relación a la propia IC (hepatopatía congestiva o cirrosis cardíaca) o bien en relación a enfermedades hepáticas concomitantes. Estas alteraciones funcionales pueden identificarse mediante el score MELD, o su variante MELD-XI, que excluye el INR. Es conocido que scores MELD y MELD-XI elevados en pacientes con IC avanzada se asocian a una menor supervivencia después del trasplante cardíaco (TC) o la asistencia circulatoria mecánica (MCS). El objetivo del grupo de Columbia (NY) en este trabajo, fue el de analizar el impacto de la fibrosis hepática de cualquier etiología demostrada mediante biopsia hepática (BH) en combinación con el score MELD-XI sobre la supervivencia de los pacientes que reciben un TC.

Para ello estudiaron a los pacientes que fueron evaluados para TC entre los años 2000 y 2013: más de 1200 pacientes. De ellos, en 68 se realizó BH por vía transyugular basándose en datos de la historia clínica o de las pruebas complementarias que hiciesen sospechar enfermedad hepática. Cada una de estas BH fue valorada por dos anatomopatólogos independientes que puntuaron el grado de fibrosis de 0-2  (baja puntuación de fibrosis) a >2-4 (alta puntuación de fibrosis). El score MELD-XI se calculó usando la ecuación 5.11xLn (bilirrubina total) + 11.76xLn (creatinina) + 9.44. Los autores idearon un nuevo score de riesgo en el que incluyeron la fibrosis hepática: el score de riesgo hepático, de acuerdo a la ecuación (grado de fibrosis +1) x (MELD-XI).
De los 69 pacientes en quienes se realizó la BH, 56 fueron incluidos en lista de espera de trasplante y 36 fueron finalmente trasplantados. Del resto de la cohorte de 1200 pacientes se trasplantaron 905.
Los pacientes trasplantados en quienes se había realizado una BH tuvieron una supervivencia al año del 75%, inferior a la supervivencia media del centro del 88-90%. De éstos, aquellos que sobrevivieron al año tenían un score MELD-XI y un score de riesgo hepático más bajos que los que murieron durante el primer año, tanto en el momento de la evaluación para el trasplante (14.53 ±4.1 vs 21.63±6.4, p<0.01 y 31.0±20.37 vs 65.2±28.58, p<0.001 respectivamente) como en el momento prequirúrgico. En el análisis multivariante mediante regresión logística, sólo el score de riesgo hepático en el momento de la inclusión en lista de espera y el score MELD-XI preoperatorio fueron predictores independientes de muerte durante el primer año.
En el análisis mediante la curva ROC, entre los pacientes trasplantados, un score de riesgo hepático <45 predijo una supervivencia al año más alta con una sensibilidad del 88.9% y una especificidad del 78.9%. La supervivencia al año fue del 95.5% entre los pacientes con un score de riesgo hepático <45 y sólo de un 42.9% en los que el score era ≥45. Mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox se identificó que un score de riesgo hepático ≥45 era un factor de riesgo independiente de mortalidad durante el primer año post-TC (HR 3.94, IC 95% 1.77-8.79, p<0.001).
El estudio del grupo de Columbia resulta interesante en el sentido en que añade al score MELD-XI el valor de la información que sobre la afectación estructural del hígado aporta la BH. Una limitación importante, sin embargo, es que no establece con claridad a qué tipo de pacientes sería necesario realizar esta prueba. Probablemente las pruebas de imagen hepáticas específicas para evaluar el grado de afectación y fibrosis sean de gran utilidad en este sentido, y es muy posible que en un futuro sustituyan a la necesidad de realizar una BH en los pacientes con una afectación hepática más evidente.
Aunque se trata de la serie más larga publicada de pacientes en los que se realiza una BH hepática antes del TC, el número de pacientes continúa siendo reducido y los resultados hacen referencia a un único centro con lo que los resultados deben ser valorados con cautela.
Según el grupo de Columbia, el score de riesgo hepático permite identificar a un grupo de pacientes en los que el TC es de alto riesgo y que quizás se puedan beneficiar de un trasplante combinado hepático y cardíaco. Sin embargo es necesario un estudio en mayor profundidad, con un mayor número de centros y pacientes para contrastar esta hipótesis.
Ideas fundamentales:

• La afectación hepática es común en pacientes con IC avanzada.
• Los modelos de riesgo MELD y MELD-XI permiten identificar con facilidad a pacientes de alto riesgo de complicaciones después del TC o el MCS.
• El grado de fibrosis hepática, determinado mediante biopsia, permite sumar a la valoración de la alteración funcional del hígado, la valoración de la afectación estructural.
• La combinación de la biopsia hepática junto al score MELD-XI es un factor de riesgo independiente de muerte al año después del TC.

Referencia: Farr M, Mitchell J, Lippel M,  Kato TS, Jin Z, Ippolito P, Dove L, Jorde UP,  Takayama H, Emond J,  Naka Y, Mancini D, Lefkowitch J,Christian Schulze C. Combination of liver biopsy with MELD-XI scores for post-transplant outcome prediction in patients with advanced heart failure and suspected liver dysfunction. J Heart Lung Transplant. 2015; 34: 873–882 . [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo.

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