La incidencia de bloqueo AV de alto grado asociado a eventos coronarios agudos está disminuyendo pero se sigue asociando a una alta mortalidad a corto plazo.

Hasta la fecha se supone que el bloqueo aurículo-ventricular de alto grado (BAV-AG), como complicación de un síndrome coronario agudo (SCA), es un proceso relativamente frecuente que multiplica por hasta cinco veces la mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, la verdad es que es una entidad poco estudiada y los trabajos existentes adolecen de varias limitaciones, como pueden ser su carácter retrospectivo, su escaso tamaño muestral o el hecho de que casi todos están realizados antes de 1990. Los autores del presente trabajo se propusieron estudiar su incidencia, mortalidad y factores asociados a la misma en una gran cohorte contemporánea o, cuando menos, más reciente que las previamente estudiadas.
Para ello dispusieron de los datos del registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). En esencia, consistió en un registro prospectivo y multicéntrico que incluyó, entre 1999 y 2007, a 59229 pacientes con SCA, repartidos casi a partes iguales entre angina inestable (AI), SCA sin ascenso del segmento ST (SCASEST) y con ascenso del segmento ST (SCACEST), y que fueron seguidos durante 6 meses después del evento índice. Los pacientes se clasificaron en dos grupos según la presencia o no de BAV-AG (definido como BAV Mobitz II y/o de 3er grado) durante algún momento del ingreso hospitalario y se compararon los eventos durante el seguimiento, ajustando por región mundial (Europa, USA, Argentina-Brasil, Australia-Nueva Zelanda-Canadá) y por puntuación en la escala de riesgo GRACE (que como es bien sabido incluye edad, frecuencia cardíaca, presión arterial, creatinina, signos o síntomas de insuficiencia cardíaca y presencia/ausencia de parada cardíaca, alteración del segmento ST y elevación de marcadores de daño miocárdico durante el SCA). Los principales hallazgos fueron los siguientes:

1. El BAV-AG estuvo presente en el 2.9% de los SCA, variando en función del tipo: 5% en SCACEST, 2% en SCASEST y 1.5% en AI; éste ya estaba presente en el momento del ingreso en casi la mitad de los casos.
2. Los pacientes con BAV-AG asociado a SCA eran “peores” pacientes, con un perfil de riesgo, valorado por la escala GRACE, más elevado; asimismo, presentaron más complicaciones intrahospitalarias.
3. La mortalidad intrahospitalaria fue mayor en los pacientes con BAV-AG (23% vs 4.3%; p<0.001), sobre todo si éste se desarrollaba durante el ingreso hospitalario y no estaba presente ya en el debut (29% vs 15%). Tras ajustar por región y escala GRACE se mantenía el mismo resultado (OR ajustada 4.2; IC95%, 3.6–4.9), aunque estaba muy influído por el tipo de SCA (OR en SCACEST, 3.0; en SCASEST, 6.4; en AI, 8.8; p<0.001 para la tendencia).
4. Entre los pacientes con BAV-AG, aquellos que recibieron alguna terapia de reperfusión en las primeras 12 horas tuvieron menor mortalidad intrahospitalaria.
5. El 35% de los pacientes con BAV-AG recibieron un marcapasos provisional, porcentaje que fue mayor en aquellos que finalmente murieron durante el ingreso hospitalario (52% vs 30%; p<0.001)
6. El pronóstico tras el alta hospitalaria de los pacientes con BAV-AG fue similar al de los pacientes sin dicha complicación.
7. La incidencia de BAV-AG asociado a SCA disminuyó a lo largo de los años a un ritmo de 0.02% anual, pero no así la mortalidad intrahospitalaria asociada al mismo.

Los autores concluyen que aunque la incidencia de BAV-AG es baja y decreciente, esta complicación continua teniendo un alto riesgo de muerte intrahospitalaria que no parece haber disminuído con el manejo actual del SCA.
Este trabajo tiene evidentemente muchas limitaciones derivadas principalmente de su carácter observacional que no permiten excluir la presencia de múltiples factores de confusión (por ejemplo, no se puede saber si la mayor mortalidad en pacientes que recibieron un marcapasos provisional se debe a complicaciones asociadas al mismo o a que éste se implanta en pacientes más afectados) pero constituye, hasta la fecha, el mayor trabajo realizado sobre este aspecto de la asistencia a pacientes coronarios agudos. Aunque no es estrictamente una cohorte actual, ya que la mayor parte de pacientes corresponden a la primera mitad de la pasada década, probablemente las diferencias respecto al manejo de hoy en día sean lo suficientemente pequeñas como para admitir que estamos ante un retrato muy aproximado de la situación actual.

Referencia: Singh SM, FitzGerald G, Yan AT, Brieger D, Fox KAA, López-Sendón J, Yan RT, Eagle KA, Steg G, Budaj A, Goodman SG. High-grade atrioventricular block in acute coronary syndromes: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. European Heart Journal 2015;36:976-983. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

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