Mientras la estimulación cardiaca sigue considerándose ineficaz en casos de síncope reflejo de perfil depresor o mixto, en el síncope de perfil cardioinhibidor (SCI) las guías recomiendan el implante de marcapasos bicamerales (MPB) en diferentes escenarios. Los pacientes que se beneficiarían de esta terapia son aquellos con síncopes recurrentes, no documentados, sin desencadenante predecible, con respuesta positiva cardioinhibidora en prueba masaje carotideo (MC), en pacientes >40 años con la misma respuesta en la prueba de mesa basculante (MB) o en caso de pausas espontáneas prolongadas documentadas mediante sistemas de Holter implantable (HI).

Sin embargo, la aplicación a la práctica clínica de estas recomendaciones es controvertida por la heterogenicidad de los métodos diagnósticos mencionados y la ausencia de estudios comparativos. En el presente articulo los autores pretenden validar un nuevo algoritmo diagnóstico y su utilidad en las recurrencias de pacientes con SCI diagnosticado por MC, MB o HI.

El SUP (Syncope Unit Project) 2, estudio observacional prospectivo, se realizó en 10 centros italianos, en unidades de síncope acreditadas. Se seleccionaron pacientes consecutivos, mayores de 40 años, con síncope severo (definido como percepción de disminución calidad de vida), no predecible (sin pródromos o con pródromos de duración menor 10 segundos) y recurrentes (2 último año o 3 últimos 2 años). El protocolo obligaba a descartar diagnósticos alternativos como bradiarritmias, cardiopatía estructural u otras etiologías de síncope como la hipotensión ortoestática y los síncopes reflejos debidos a causas reversibles.

Los pacientes incluidos se sometieron a los siguientes procedimientos siguiendo el algoritmo secuencial propuesto. Primero, se realizó un test de MC, considerándose positivo (MC+) en presencia de síntomas espontáneos y una pausa > 3 segundos. A estos pacientes se les propuso implante MPB. Los negativos para SCI en MC continuaron sometiéndose al test de MB, basal o tras administración de solinitrina, considerándose la prueba positiva (MB+) en presencia de síncope y asistolia > 3 segundos, proponiéndose también el implante de un dispositivo de estimulación. Por último, los participantes restantes se sometieron a implante de HI con seguimiento hasta fin del estudio o hasta diagnostico de SCI (síncope y asistolia > 3 segundos o pausas > 6 segundos paciente asintomático/presencia de presíncope).

En total se incluyeron 253 pacientes con una media de edad de 70 años, y una mediana de 4 síncopes previos, el 89% de los cuales cursaron sin pródromos o pródromos cortos. asistolia > 3 segundos o pausas > 6 segundosiites siguiendo el algoritmo secuencial propuesta. Primero, se realizSiguiendo el algoritmo el MC se practicó a la totalidad de la muestra, de los cuales 66 pacientes (26%) presentaron respuesta CI. El segundo test, la MB, se realizó en 185 pacientes, de los cuales 34 (18%) manifestaron respuesta CI. El HI se implantó en 134 (53%). De estos últimos, durante una mediana de seguimiento de 11 meses, 25 (18%) presentaron un SCI. 37 episodios de síncope en 31 pacientes se reportaron en este grupo, así como pausas no sincopales > 6 segundos diagnosticaron 7 participantes.

Posteriormente se realizó seguimiento a 106 pacientes en los que se implantó un MPB por respuesta CI, 61 (51%) MC+, 30(25%) MB+, 15(12%) tras asistolia documentada por HI. Durante una mediana de seguimiento de 13 meses el síncope recurrió en 10 (9%) pacientes. El porcentaje de recurrencia fue similar en cada grupo (11% MC+, 7% MB+ y 7% HI). La tasa global de recurrencia en el primer año fue 9 % (6-12 %, 95% IC) y 15% (10-20 %, 95% IC) a los 2 años. No hubo diferencias significativas en los 3 subgrupos con MPB pero la tasa de recurrencia fue significativamente menor en el grupo de 124 pacientes MC- y MB- portadores de HI (22% y 37% a 1 y 2 años respectivamente, p=0,004). No hubo muertes o traumatismos graves durante el seguimiento.

Conclusión

En base a estos resultados los autores del presente estudio apoyan el uso de este sencillo algoritmo diagnóstico, fácilmente aplicable a la práctica clínica y que parece seleccionar bien aquellos pacientes mayores con síncope severo recurrente que se pueden beneficiar de dispositivos de estimulación cardiaca. A destacar la baja tasa de recurrencia en pacientes en que los test diagnósticos resultaron negativos, si bien la tasa de recurrencia global en todos los grupos fue inferior 10% en el primer año. Sin embargo, su extensión a la población general resulta controvertida ya que la edad de la muestra y la forma de presentación clínica podría preseleccionar a aquellos pacientes (mayor edad, mayor probabilidad de SCI) que más se van a beneficiar estas terapias, independientemente del método diagnóstico.

Tabla 1 Resultados después del implante de MPB

Autores: Aida Escudero González e Ignacio Mosquera Pérez

Referencia

Brignole M, Ammirati F, Arabia F, Quartieri F, Tomaino M, Ungar A, Lunati M, Russo V, Del Rosso A, Gaggioli G. Assessment of a standardized algorithm for cardiac pacing in older patients affected by severe unpredictable reflex syncopes. European Heart Journal (2015) 36, 1529–1535 [Pub Med] [Texto completo]

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