El estudio SHOCK demostró una reducción significativa de la mortalidad a los 6 meses en pacientes con infarto agudo complicado con shock cardiogénico secundario a fallo de bomba VI, de menos de 12 horas de duración, que eran asignados a una estrategia de revascularización en menos de 6 horas tras la aleatorización. Este beneficio se mantenía al año, con una supervivencia del 47% entre los revascularizados frente a una del 34% en los tratados médicamente (P=0.025). El estudio SHOCK había preespecificado 2 subgrupos de edad:: menores de 75 años y mayores de 75 años. Solo los pacientes de edad inferior a los 75 años se beneficiaron de la revascularización precoz. En los pacientes mayores de 75 años revascularizados precozmente no se redujo significativamente la mortalidad a los 30 días con respecto al tratamiento médico. Hay que señalar que el tratamiento médico incluía el uso de balón de contrapulsación intraórtico en el 86% de los pacientes y el tratamiento fibrinolítico en el 63% de los pacientes. En base a estos resultados, las guías de práctica clínica ACC/AHA recomiendan la revascularización precoz en los pacientes con infarto agudo y shock cardiogénico de edad inferior a 75 años y no especifican ninguna recomendación al respecto en los pacientes de mas de 75 años.

Sin embargo, el grupo de pacientes mayores de 75 años del estudio SHOCK lo integraban solo 56 pacientes. Debido al pequeño tamaño de esta muestra, las observaciones del estudio SHOCK para los ancianos mayores de 75 años no pueden ser consideradas definitivas. Teniendo en cuenta que el estudio SHOCK se tomó 5 años para enrolar a 302 pacientes y que el estudio SMASH se terminó debido al insuficiente reclutamiento de pacientes, es improbable que a corto plazo se organice un estudio aleatorizado de tamaño suficiente para evaluar los efectos de la revascularización precoz en los ancianos mayores de 75 años con shock cardiogénico debido a infarto agudo. Es importante, por tanto, recurrir a otras fuentes de datos para obtener mas información sobre los posibles efectos de la revascularización en el anciano con shock cardiogénico.

El registro prospectivo SHOCK, realizado concomitantemente con el estudio aleatorizado, enroló a cerca de 300 pacientes mayores de 75 años. La utilización de los procedimeintos y tratamientos invasivos disminuyó con el aumento de la edad de los pacientes. No está aclarado si esto representa un sesgo contra el anciano o un exceso de comorbilidades en el anciano, ya que la frecuencia de infartos previos, insuficiencia renal y otras enfermedades sistémicas severas era significativamente mayor en los ancianos. La mortalidad de los pacientes menores de 65 años, entre 65 y 74 años y mayores de 75 años tratados precozmente con angioplastia o cirugía coronaria durante la hospitalización fue del 37%, 40% y 47%, respectivamente (P=NS). La mortalidad en los que no recibieron revascularización fue del 66%, 79% y 84%, respectivamente (P=0.0006). Examinando la asociación entre revascularización precoz y mortalidad intrahospitalaria en los mayores de 75 años se vió que en los revascularizados la mortalidad era del 48% frente a una mortalidad del 81% en los no revascularizados o revascularizados tardiamente (P<0.001). Datos similares han sido reportados por Dauerman y cols (mortalidad con revascularización precoz del 56% frente a una del 77% sin revascularización).

Los datos de estos 2 registros no pueden considerarse como una evidencia concluyente de que la revascularización precoz es una estrategia terapeútica mejor que el tratamiento médico en los ancianos con shock cardiogénico debido al sesgo de selección inherente a la práctica clínica y al hecho de que en cualquier estudio observacional existen variables que confunden y hacen las conclusiones no fiables. Lo que estos registros si nos dicen es que los pacientes que son seleccionados por clínicos experimentados para revascularización precoz tienen una menor mortalidad que los pacientes no revascularizados o revascularizados tardiamente. Los ancianos seleccionados para revascularización precoz tienen un resultado similar al de los pacientes revascularizados de menor edad.

Se puede concluir, por tanto, que aunque no es apropiada una estrategia de revascularización precoz sistemática y rutinaria en los ancianos con shock cardiogénico por infarto agudo, la revascularización precoz de los ancianos con shock que selecciona el clínico experimentado está plenamente justificada.

Dzavik V et al. Cardiogenic shock in the elderly: medical treatment or PCI?. ACC Curr J Rev Sep/Oct 2002.
[Sumario]