El estudio TARGET (Do tirofiban and reopro give similar efficacy?) fué el primer estudio (y hasta la fecha el único) que comparó directamente 2 inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa de una forma "frente a frente". El estudio se diseñó para incluir un amplio rango de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Cualquier paciente en una institución participante sin infarto de miocardio con elevación del ST o shock cardiogénico y con una lesión coronaria > 70% con morfología adecuada para la implantación de un stent podía ser considerado para su inclusión en el estudio. En este estudio, 4809 pacientes sometidos a implantación de un stent coronario se asignaron al azar a abciximab (ReoPro) o a tirofiban (Aggrastat). El end point primario del TARGET fue una combinación de muerte, infarto no fatal o revascularización urgente del vaso diana (RVD) a los 30 días. El estudio se diseñó y tenía poder estadístico para demostrar "no inferioridad" del tirofiban con respecto al abciximab. Sin embargo, el end point primario ocurrió mas frecuentemente en el grupo del tirofiban que en el grupo del abciximab (7.6% vs 6.0%; P=0.038), resultando en una reducción absoluta del riesgo de 1.6% y en una reducción relativa del riesgo del 20% con la terapia con abciximab. La diferencia en el end point primario se debía en gran parte a la mayor tasa de infarto de miocardio en el grupo del tirofiban (6.9% vs 5.4%). Por tanto, los investigadores del TARGET concluyeron que el tirofiban ofrecía menos protección frente a los eventos isquémicos mayores que el abciximab en pacientes sometidos a ICP.

El último informe de los investigadores del TARGET se presentó en la reunión del ACC y está disponible actualmente como publicación electrónica rápida en la web de la revista Circulation (www.circulationaha.org). Será publicado en un número impreso próximo de la revista. En este informe, Stone y cols proporcionan información sobre los resultados mas allá de los 30 días, concretamente a los 6 meses de seguimiento. Además, evaluaron los resultados estratificando a los pacientes con respecto al caracter agudo o crónico de su síndrome clínico en el momento de entrar en el estudio. De los 4809 pacientes aleatorizados, 3025 se presentaron con un síndrome coronario agudo (SCA) o angina inestable y los restantes 1784 no se presentaron como SCA sino como angina estable, isquemia silente u "otros" síndromes clínicos.

Como cabía esperar, los pacientes con SCA constituyeron un grupo con mayor riesgo global, con mayor porcentaje de mujeres, fumadores, disfunción ventricular izquierda e infarto previo en el grupo. Cuando se les comparó con el grupo estable, los pacientes con SCA de este estudio tuvieron tasas mayores de muerte o infarto de miocardio a los 30 días y a los 6 meses y tasas mayores de RVD a los 6 meses. La presencia de un SCA fue un predictor independiente de resultado adverso a los 6 meses.

De los pacientes con SCA, 1511 recibieron abciximab y 1514 recibieron tirofiban. Las características demográficas, clínicas y anatómicas y las tasas de éxito del procedimiento fueron similares en ambos grupos, aunque los pacientes con SCA que recibieron abciximab fueron ligeramente mayores y tuvieron mas probabilidad de tener una arteria coronaria descendente anterior tratada con ICP. Los pacientes con SCA tratados con abciximab tuvieron tasas menores del end point primario compuesto (muerte, infarto o RVD urgente) a los 30 días comparado con los que recibieron tirofiban (6.3% vs 9.3%; P=0.002). La diferencia en resultados en los pacientes con SCA fue de nuevo atribuible casi por completo a una tasa menor de infarto de miocardio en los pacientes que recibieron abciximab (5.8% vs 8.5%; P=0.004), no existiendo diferencias significativas ni en la tasa de mortalidad ni en la de RVD entre los 2 grupos a los 30 días. De los pacientes estables sin SCA, 900 pacientes recibieron abciximab y 884 recibieron tirofiban. En contraste, los pacientes sin SCA no exhibieron un resultado mejor con el abciximab que con el tirofiban, ni en lo que respecta al end point primario combinado (5.6% vs 4.5%; P=0.32) ni en los componentes individuales de este end point combinado.

A los 6 meses de seguimiento, no se produjo una reducción estadísticamente significativa del end point combinado atribuible al abciximab ni en el SCA (15.5% vs 18.0%; P=0.056, con una fuerte tendencia favoreciendo al abciximab) ni en los pacientes sin SCA (13.4% vs 10.3%; P=0.056, con una fuerte tendencia favoreciendo al tirofiban). Es de interés que las tasas de infarto de miocardio a los 6 meses seguían siendo menores solo en los pacientes con SCA tratados con abciximab (7.2% vs 9.8%%; P=0.013). Por el contrario, las tasas de RVD a los 6 meses fueron algo mayores en los pacientes sin SCA que recibieron abciximab comparado con los tratados con tirofiban (8.4% vs 5.8%; P=0.04). Sin embargo, es interesante señalar que ninguna de estas diferencias se tradujo en una reducción de la mortalidad a los 6 meses, que fue equivalente para el abciximab y el tirofiban en los SCA asi como en los pacientes sin SCA. Tanto en los SCA como en el grupo sin SCA, el abciximab causó una tasa mayor de trombocitopenia y de sangrado menor. Sin embargo, no se observaron diferencias en la tasa de sangrado mayor ni en la de transfusión con la administración de abciximab en ningún grupo. (Stone GW...)

Existe un cuerpo extenso de datos de ensayos clínicos que demuestran la eficacia de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en la reducción de las complicaciones isquémicas en pacientes con SCA y en pacientes sometidos a ICP. Considerados en su conjunto, estos estudios demuestran que estos fármacos, como clase, son especialmente útiles en mejorar los resultados en las poblaciones de pacientes de mas alto riesgo a las que se aplican, es decir, en los pacientes con infarto agudo, con SCA (especialmente en presencia de biomarcadores elevados o de depresión del ST) y en diabéticos. Consecuentemente, el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en las unidades coronarias y en los laboratorios de hemodinámica se ha generalizado, especialmente en los Estados Unidos en donde se estima que se usan en el 80-90% de las ICP. Con las dosificaciones actuales y los regímenes de anticoagulación asociados, estos fármacos han demostrado que son seguros, aunque para el paciente individual el riesgo de complicaciones, como el sangrado o la trombocitopenia, es real. Además, estos fármacos, como clase, son extremadamente caros. Por tanto, es importante refinar paulatinamente una estrategia de uso coste-efectiva, que incluya la selección de los pacientes, la elección del fármaco, su dosis y duración del tratamiento, asi como la terapia asociada, conforme disponemos de nuevos datos.

A pesar de los resultados del estudio inicial que demostraban la superioridad del abciximab a los 30 días, el último análisis de los datos del TARGET sugiere que, en pacientes sin SCA, no existe una clara ventaja del abciximab y que a los 6 meses el tirofiban puede proporcionar unos resultados equivalentes, si no mejores, en estos pacientes. El tirofiban puede tener un papel en el tratamiento de los pacientes sometidos a ICP, sobre todo en los pacientes que se presentan con un síndrome coronario estable. Stone y cols reconocen las limitaciones del presente estudio y sostienen que estos datos deben ser interpretados con cautela. Se trata de un análisis pos hoc, ya que el caracter agudo del síndrome no fue ni predefinido ni preespecificado para analizar los subgrupos y probablemente no existía el suficiente poder estadístico para evaluar de forma definitiva las poblaciones con SCA y sin SCA por separado. Sin embargo, estos resultados son intrigantes y sugieren que puede haber una relación entre el caracter agudo del síndrome y la respuesta a los diferentes inhibidores de ls glicoproteina IIb/IIIa, que puede tener "implicaciones importantes para la práctica médica coste-efectiva".

Existen diferencias teóricas significativas entre estos fármacos en su farmacología. Por ejemplo, el agente derivado de anticuerpos monoclonales, abciximab, se une a los receptores de la MAC-1 y vitronectina del endotelio vascular, mientras que los agentes de molécula pequeña, tirofiban y eptifibatide, se unen específicamente solo al receptor glicoproteico IIb/IIIa plaquetario. Si esta característica del abciximab se traduce en diferencias clínicamente significativas en su efectividad sigue abierto a la especulación. Además, siguen existiendo muchas interrogantes sobre la dosificación óptima de todos estos agentes para maximizar potencialmente su eficacia y minimizar su riesgo. La medición del "grado" de inhibición de la agregación plaquetaria conducirá probablemente a un mejor conocimiento de como se debe administrar cada uno de estos agentes en un paciente concreto. La comparación directa entre los agentes disponibles se ha limitado esencialmente al TARGET, siendo el resto de los estudios clínicos controlados con placebo o abiertos. Las comparaciones entre los estudios clínicos pueden proporcionar alguna información, pero necesita tenerse en cuenta los detalles de la selección de los pacientes, la dosis, la duración del tratamiento y las definiciones específicas de resultados. Es también importante recordar que disponemos de pocos datos que sugieran que estos fármacos, como clase, efrecen un beneficio significativo a pacientes de bajo riesgo con síndromes estables. Con estas limitaciones, en la práctica clínica la selección del agente mas apropiado y mas coste-efectivo para un paciente concreto se convierte en muchos casos en una cuestión de fe. Por ejemplo, el tirofiban está "muerto" para muchos intervencionistas, que optan por eptifibatide cuando seleccioan un agente de molécula pequeña, sobre la base de los datos combinados del TARGET y del ESPRIT (2) (un estudio controlado con placebo que demostraba el beneficio del eptifibatide en la ICP). Esto se ha convertido en una práctica habitual en muchos laboratorios a pesar de que estos 2 estudios dificilmente proporcionan una comparación directa entre estos dos agentes de molécula pequeña. Los resultados mas recientes del estudio TARGET no arrojan mas luz en este tema concreto. Todavía no sabemos cúal es el mejor inhibidor glicoproteico IIb/IIIa (si es que hay alguno superior a los demás) en un paciente clínicamente estable, aunque es posible que si nos planteamos las cuestiones adecuadas lleguemos a tener las cosas claras.

Stone GW, et al. Impact of clinical syndrome acuity on the differential response to 2 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing coronary stenting: the TARGET Trial. Circulation. 2002 May 21;105(20):2347-54.
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