En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo, la reducción no quirúrgica del septo (con etanol) es una opción de tratamiento cuando falla la terapia médica (betabloqueantes, calcioantagonistas y disopiramida). La reducción no quirúrgica del septo es una modalidad terapeútica introducida en la última década por Knight y cols, que consiste en inyectar etanol al 100% en la primera (y a veces en la segunda) rama perforante septal de la arteria descendente anterior para provocar un infarto controlado del septo interventricular, con lo que se reduce el gradiente a nivel del tracto de salida VI. Esta técnica se practica en muchos centros como alternativa al tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica. Los estudios de seguimiento a corto plazo realizados hasta la fecha indican que la técnica es efectiva hemodinámica y clínicamente.

En un estudio publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, Shamim y cols investigaron los efectos a largo plazo de la reducción no quirúrgica del septo sobre las características electrocardiográficas, la capacidad funcional y el gradiente en reposo y con estrés a nivel del tracto de salida VI en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Además, intentaron determinar el efecto potencial de esta técnica sobre el remodelado ventricular, un fenómeno que se sabe que ocurre tras un infarto agudo de miocardio o tras la inserción de un marcapaso bicameral.

Un total de 64 pacientes consecutivos con miocardiopatía hipertrófica, con edad media de 48.5?17.2 años, fueron sometidos a reducción no quirúrgica del septo con etanol. En todos los pacientes se realizó ergometría, electrocardiograma y ecocardiograma en reposo y con dobutamina a los 3.0?1.3 años de realizado el procedimiento.

En todos los pacientes se produjo una mejoría significativa de la clase funcional NYHA, consumo miocárdico de oxígeno (de 18.4?5.8 a 30.0?4.4 mL/kg/min, P<0.001) y gradiente en reposo (de 64?36 a 16?15 mmHHHg, P<0.001) e inducido por el estrés (de 132?34 a 45?19 mmHg; P<0.001). Las complicaciones debidas al procedimiento fueron un bloqueo de rama derecha en todos los pacientes, un bloqueo completo en 31 pacientes (48%) y un incremento significativo de la anchura del QRS y del intervalo QT corregido. Requirieron marcapaso permanente 17 pacientes (27%). La amplitud de la onda R se redujo de forma significativa (de 32?8 a 17?7 mV, P<0.001). Las dimensiones de la cavidad VI aumentaron y el grosor del septo interventricular se redujo.

En otras series se ha descrito una mortalidad del procedimiento del 1% al 4%, similar a la de la cirugía en centros experimentados. La reducción septal no quirúrgica crea un sustrato arritmogénico potencial en virtud del infarto cicatrizado y del remodelado ventricular electromecánico subsiguiente. En este estudio se demostró que el tamaño del VI aumentó de forma limitada y no progresiva, debido al pequeño tamaño del infarto producido.

La reducción no quirúrgica del septo es menos invasiva que la cirugía, requiere una estancia hospitalaria mas corta y puede hacerse en ancianos o en pacientes con comorbilidades. La cirugía tiene una eficacia a largo plazo mas demostrada y permite abordar durante la misma otras anomalías estructurales presentes en el ventrículo izquierdo o en la válvula mitral. Los pacientes que precisan reducción septal quirúrgica o no quirúrgica solo representan un pequeño subgrupo (5%) de la población global de pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

Los autores concluyen que la reducción no quirúrgica del septo produce una mejoría mantenida en las mediciones subjetivas y objetivas de la capacidad de ejercicio además de una reducción persistente del gradiente en reposo e inducido por estrés a nivel del tracto de salida VI. También se asocia a una elevada incidencia de bloqueo AV completo causado por el procedimiento, que precisa a menudo de la implantación de un marcapaso permanente. Se precisan mas estudios para determinar si tardiamente se producen arritmias cardiacas graves o un remodelado ventricular deletéreo. Tambien se precisa realizar estudios aleatorizados que comparen la reducción septal quirúrgica con la no quirúrgica. Por el momento, la reducción septal no quirúrgica debe considerarse como una terapia en investigación, alternativa a la cirugía, pero no puede ser considerada como una estrategia terapeútica primaria en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica.

Shamim W et al. Nonsurgical reduction of the interventricular septum in patients with hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2002;347:1326-33.
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