La rapamicina oral tiene efectos antiproliferativos, antimitóticos y antiinflamatorios. Es un inmunosupresor aprobado para prevenir el rechazo tras el trasplante de órganos. Los stents liberadores de rapamicina han demostrado su efectividad en reducir la tasa de reestenosis en el estudio RAVEL. Sin embargo, en el estudio SIRIUS se observó que estos stents liberadores de rapamicina eran algo menos efectivos en caso de enfermedad coronaria difusa, que precisaba de la implantación de múltiples stents además de resultar bastante caros. De ahí el interés de administrar la rapamicina sistémicamente para ver si su efecto beneficioso afectaba a todos los segmentos estenosados tratados con stent.
En las sesiones científicas del último Congreso del American College of Cardiology se presentaron 2 estudios que comparan la estrategia de control de la frecuencia y la de control del ritmo en los pacientes con fibrilación auricular. El Dr George Wyse, de la Universidad de Calgary, presentó los datos del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management). Este estudio fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto. A diferencia de otros estudios que han investigado este tema, se eligieron como end points primarios la mortalidad y el ictus.
El estudio MADIT II (Moss A et al. N Engl J Med 2002;346:877-883) fue un estudio que siguió al estudio MADIT I original. El estudio MADIT I enroló a pacientes con un infarto de miocardio previo, taquicardia ventricular no sostenida y fracción de eyección deprimida y los asignó al azar a terapia con DAI o a terapia convencional si tenían una taquicardia ventricular inducible en el estudio electrofisiológico que no era supresible con procainamida intravenosa. Con el paso del tiempo, se ha observado que los estudios electrofisiológicos no son tan sensibles ni específicos como se pensaba inicialmente y se está cuestionando cada vez mas el papel beneficioso de los fármacos antiarrítmicos. Por tanto, el estudio MADIT II se diseñó para ver si los pacientes con infarto previo identificados solamente mediante una fracción de eyección deprimida se benefician de la terapia profiláctica con DAI.
Con el objeto de determinar la asociación del tratamiento betabloqueante con este tipo de efectos secundarios, los autores realizaron un revisión cuantitativa de los 15 estudios aleatorizados, controlados con placebo, de al menos 100 pacientes y con un seguimiento mínimo de 6 meses, que han investigado el tratamiento betabloqueante en pacientes con infarto, insuficiencia cardiaca e hipertensión y que han reportado los síntomas depresivos, la fatigabilidad y la disfunción sexual. Además se categorizó a los betabloqueantes según su generación (primera o última) y su liposolubilidad (alta, baja o moderada).
La disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca (ICC) son infrecuentes tras el trasplante cardiaco, aunque su incidencia aumenta conforme el aloinjerto envejece. La ICC del paciente trasplantado se debe a disfunción sistólica, disfunción diastólica y/o valvulopatías. El momento de aparición de la insuficiencia cardiaca ayuda a definir su etiología potencial y orienta en su tratamiento.
Los efectos antitrombina de la heparina no fraccionada (NF) son limitados debido a las siguientes razones:
Inhibe la trombina indirectamente (se requiere la interacción con la antitrombina III); Se une a las proteinas plasmáticas circulantes, lo que resulta en una biodisponibilidad impredecible y dificultades para mantener un rango terapeútico estable; El trombo residual contiene trombina activa ligada a la fibrina, que es estoiquiométricamente pobremente accesible para el gran complejo heparina NF-antitrombina III; El trombo arterial, rico en plaquetas, libera grandes cantidades de factor plaquetario IV, que inhibe la heparina; El monómero fibrina II formado por la acción de la trombina sobre el fibrinógeno puede inhibir la trombina; Puede causar trombocitopenia mediada inmunológicamente.Las consecuencias cardiovasculares de la apnea obstructiva del sueño pueden ser agudas y crónicas. Agudamente, muchos mecanismos contribuyen probablemente a la respuesta hemodinámica a la apnea obstructiva. Las reducciones o ceses de la respiración pueden asociarse a reducciones importantes de la ppO2, aumentos significativos de la ppCO2 e incrementos de la actividad simpática.
La aspirina se usa ampliamente en combinación con otros antiagregantes plaquetarios (ticlopidina, clopidogrel, inhibidores IIb/IIIa), fármacos antitrombina (heparinas, hirudina) y trombolíticos. Se ha demostrado en grandes estudios clínicos que los beneficios de estas terapias combinadas superan a sus potenciales perjuicios cuando se usan en pacientes seleccionados.
La arteriopatía periférica de extremidades inferiores es frecuente. Afecta a aproximadamente un 12% de los pacientes mayores de 65 años. La claudicación intermitente es el síntoma mas típico. Sin embargo, con frecuencia es asintomática o se acompaña de síntomas en las piernas con el ejercicio distintos a la claudicación. La exploración física no es un método diagnóstico sensible, por lo que su detección requiere medir el índice tobillo-brazo, que es un métido no invasivo y sencillo.
La infusión continua de prostaciclina fue la primera terapia que redujo la mortalidad en un estudio controlado en pacientes con hipertensión pulmonar severa. Sin embargo, su uso se asocia a serios inconvenientes. La falta de selectividad pulmonar provoca efectos colaterales sistémicos, el desarrollo de tolerancia obliga a subir la dosis y el cateter intravenoso puede infectarse repetidamente. El óxido nítrico inhalado es un tratamiento alternativo; posee selectividad pulmonar pero es menos potente que la prostaciclina; además, la interrupción en la inhalación de óxido nítrico puede causar una hipertensión pulmonar de rebote. La prostaciclina aerosolizada, diseñada para combinar los efectos beneficiosos de la prostaciclina con los de la aplicación en aerosol, es un vasodilatador pulmonar potente, que vasodilata preferencialmente las regiones pulmonares bien ventiladas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar severa.
En los pacientes con síndrome coronario agudo, el descenso del ST y/o la elevación de las troponinas séricas nos permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que se van a beneficiar de una estrategia invasiva. El descenso del ST de mas de 1 mm refleja isquemia causada por la formación de un trombo activo en el sitio donde se ha roto una placa aterosclerosa. La elevación de las troponinas indica una necrosis mínima pero irreversible causada por una embolización distal repetitiva por el trombo formado a nivel de la lesión culpable.
Se desconoce la incidencia real de la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades superiores, aunque se cree que es de alrededor de 2 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios. La TVP de las extremidades superiores causa una elevada morbimortalidad, similar a la de la TVP de las extremidades inferiores. Incide fundamentalmente en pacientes con cáncer o con catéteres venosos centrales.
Para terminar con el flutter se usan antiarrítmicos clase III como ibutilide, dofetilide, azimilide y sotalol. Para la terminación aguda, el fármaco mas efectivo es el ibutilide intravenoso. Para prevenir su recurrencia se deben considerar dos aspectos. El flutter es causado habitualmente por uno o mas extrasístoles auriculares, que pueden prevenirse con antiarrítmicos clase I (flecainida, procainamida, quinidina), clase III y amiodarona. El mantenimiento de la arritmia puede prevenirse con antiarrítmicos clase III. Para controlar la frecuencia ventricular deben utilizarse betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina y amiodarona.
El síncope ocurre rara vez con el esfuerzo. En un estudio reciente, solo el 5% de los pacientes referidos a 3 Unidades de Síncope por síncope inexplicado tenían síncope de esfuerzo. En los pacientes con cardiopatía estructural, el síncope durante el esfuerzo es un predictor significativo de una causa cardiaca del síncope, con una especificidad del 96%. En pacientes con bloqueo de rama, un bloqueo AV de segundo o tercer grado inducido por el ejercicio y relacionado con la taquicardia es un signo ominoso que predice progresión a bloqueo AV crónico infrahisiano.
La disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca (ICC) son infrecuentes tras el trasplante cardiaco, aunque su incidencia aumenta conforme el aloinjerto envejece. La ICC del paciente trasplantado se debe a disfunción sistólica, disfunción diastólica y/o valvulopatías. El momento de aparición de la insuficiencia cardiaca ayuda a definir su etiología potencial y orienta en su tratamiento.
La terapia de la fibrilación auricular (FA) es todavía insatisfactoria. En la actualidad, se acepta que la FA se debe a un mecanismo focal y de reentrada, que juegan un papel diferente en la iniciación y mantenimiento de la arritmia y cuya importancia varía en los diferentes pacientes dependiendo de la etiología de la arritmia. La presencia de un foco auricular que funciona como disparador de la arritmia y que se localiza generalmente en las venas pulmonares es el hallazgo principal en pacientes con FA aislada o idiopática.
La cirugía de revascularización coronaria estándar usa la arteria mamaria izquierda e injertos venosos con circulación extracorpórea. Esta cirugía convencional está siendo desafiada actualmente por la revascularización arterial total y la cirugía sin circulación extracorpórea, gracias a dispositivos estabilizadores que reducen el movimiento de la arteria coronaria aunque el corazón continé latiendo y permiten una revacularización completa, evitando la circulación extracorpórea en una población de pacientes cada vez mas anciana y reduciendo significativamente los costes.
A pesar de los avances en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos basados en los datos de estudios aleatorizados y en las guías de práctica clínica publicadas, el grado en que se aplican estos tratamientos en la práctica sigue siendo incierto. Los datos de los estudios clínicos se obtienen en áreas geográficas determinadas y proceden de poblaciones de pacientes altamente seleccionadas. El objetivo de este estudio fue investigar las variaciones del tratamiento hospitalario y el pronóstico de los pacientes no seleccionados con síndrome coronario agudo del registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).
El registro GRACE es un registro internacional de 14 paises que abarca 95 hospitales. El Euro Heart Survey ACS abarca 103 hospitales de 25 países. Todos los hospitales participantes tienen servicios de cardiología y unidades coronarias activos y pioneros e incluyeron a todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de SCA. En cada estudio hay información sobre unos 11.000 pacientes con SCA.
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