En el estudio IONA (Impact of Nicorandil in Angina) se investigó el efecto del nicorandil (20 mg/12h) sobre la frecuencia de eventos clínicos (muerte coronaria, infarto no fatal o ingreso por angina) en mas de 5000 pacientes con angina estable. El nicorandil redujo de forma significativa el end point primario combinado (15.5% vs 13.1%; OR 0.83; p=0.014). No existían diferencias significativas entre nicorandil y placebo en el end point secundario (muerte coronaria o infarto no fatal) ni en la mortalidad total.
Diversos estudios han sugerido la utilidad de la medición de los niveles plasmáticos del péptido natriurético cerebral (BNP) como prueba de despistaje de hipertrofia ventricular izquierda y de disfunción sistólica VI. Los estudios realizados hasta ahora son limitados por el tamaño pequeño de las muestras y el sesgo de selección de los pacientes. Además, ninguno de estos estudios ha comparado la utilidad diagnóstica del BNP en varones y en mujeres.
La compañía Vasogen Inc ha comunicado los resultados obtenidos con la terapia de modulación inmune en un estudio aleatorizado de factibilidad en 79 pacientes con insuficiencia cardiaca clase NYHA III. La terapia mejora la clase funcional y la calidad de vida y reduce el número de muertes y hospitalizaciones con respecto a placebo. Estos resultados animan a la realización de estudios mas amplios de lo que parece ser una terapia prometedora de la insuficiencia cardiaca.
Un subestudio del estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction) asignó al azar a 1326 pacientes de ambos sexos, de 55 a 80 años de edad (media de 70 años), con HTA sistólica (TA sistólica entre 160 y 200 mm Hg y TA diastólica menor de 90 mm Hg) y evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda, a tratamiento con losartan o con atenolol, siendo la hidroclorotiazida el segundo fármaco en ambos grupos de tratamiento. El seguimiento medio fue de 4.7 años. El end point primario combinado era la tasa de muerte cardiovascular, ictus o infarto.
El estudio SIRIUS asignó al azar a 1058 pacientes con estenosis coronarias de novo a revascularización con el stent recubierto de sirolimus Bx Velocity o a revascularización con un stent del mismo tipo no recubierto. Se administraron dos antiagregantes durante 3 meses. El end point primario fue la tasa de fallo del vaso diana, definida como muerte cardiaca, infarto o revascularización del vaso diana a los 9 meses posprocedimiento.
La terapia de reperfusión en el infarto agudo (trombolisis o ICP primaria) sigue estando muy infrautilizada. Aunque recientemente los esfuerzos se han dirigido a hacer mas cosas en pocos pacientes, el desafio real es hacer mas cosas en muchos pacientes. La fibrinolisis prehospitalaria acorta la duración de la isquemia e incrementa el miocardio salvado. El trasporte de los pacientes a centros con intervencionismo debe considerarse en los pacientes de alto riesgo con trombolisis fallida. El tratamiento combinado con fibrinolítico y inhibidor GP IIb/IIIa reduce las complicaciones pero no la mortalidad. El uso combinado de la reperfusión farmacológica y mecánica mejora end points clínicos secundarios pero no la mortalidad. Se necesita realizar estudios en subgrupos de pacientes para demostrar las posibles ventajas de la ICP primaria.
El embolismo sistémico es una complicación conocida de la fibrilación auricular (FA) crónica. La reversión aguda de la FA a ritmo sinusal (mediante fármacos o un choque) puede aumentar el riesgo de embolismo hasta 10 veces. La mayoría de los episodios embólicos ocurren en los 10 primeros días pos-cardioversión.
El estudio CARMEN (Carvedilol ACE Inhibitor Remodelling Mild CHF Evaluation), realizado en 65 Centros de 13 paises europeos, asignó al azar a 572 pacientes con ICC leve (FE igual o inferior a 39%) a uno de tres brazos terapeúticos: carvedilol + enalapril, carvedilol o enalapril, durante 18 meses. Los pacientes fueron tratados además con la terapia convencional de la ICC (diuréticos, digoxina y nitratos). El objetivo era evaluar la eficacia de los tratamientos en términos de remodelado ventricular izquierdo (cambio en el índice de volumen telesistólico VI en el ecocardiograma), tolerabilidad y seguridad a los 6 y a los 18 meses.
El estudio MAGIC (Magnesium in Coronaries), esponsorizado por el National Heart, Lung and Blood Institute, asignó al azar a 6213 pacientes con infarto agudo con elevación del STde 14 paises a magnesio iv o placebo. A los 30 días, la mortalidad total (end point primario) era idéntica en ambos grupos (15%). No se observaron diferencias significativas del end point primario en ninguno de los 21 subgrupos analizados, ni se observó beneficio ni perjuicio alguno en los end points secundarios de necesidad de terapia para insuficiencia cardiaca, desfibrilación o implantación de marcapasos.
Las estenosis críticas aisladas de la arteria descendente anterior proximal tienen un pronóstico significativamente peor que las lesiones aisladas en cualquier otra localización. Tanto la ICP como la cirugía mejoran los síntomas en estos enfermos. En los estudios realizados hasta ahora, la incidencia de eventos adversos a medio plazo y la proporción de pacientes que precisan una revascularización repetida sobre la lesión diana era mayor con la ACTP que con la cirugía de revascularización convencional, tanto en pacientes con lesión de un vaso como en pacientes con lesión multivaso. Sin embargo, con la introducción de los stents se ha reducido considerablemente la tasa de reestenosis. Por otro lado, la cirugía mínimamente invasiva de revascularización de la arteria descendente anterior con mamaria interna izquierda, realizada a través de una toracotomía izquierda limitada y con el corazón latiendo (sin CEC) se asocia a menos complicaciones perioperatorias. Por ello, los autores compararon en un estudio aleatorizado, realizado en un único hospital, la cirugía coronaria mínimamente invasiva sin CEC con la ICP con implantación de stent en pacientes con estenosis aislada de la descendente anterior proximal.
El estudio PRAGUE-2, cuyos resultados se han dado a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado recientemente en Berlin, demuestran que el traslado de los pacientes con infarto agudo a centros con intervencionismo coronario para proceder a una ICP primaria es preferible a la trombolisis en el hospital local, sobre todo si los pacientes se presentan en 3 horas del inicio de los sintomas. Los resultados de este estudio son similares a los de los estudios DANAMI-2 y Air-PAMI.
El síncope es relativamente frecuente. Sin embargo, se desconoce su epidemiologia y pronóstico en la comunidad. Se tiene datos limitados sobre su incidencia acumulada y su prevalencia durante el tiempo que se vive. Los autores evaluaron la incidencia, la causa específica y el pronóstico del síncope en los participantes del Framingham Heart Study desde1971 a 1998.
Un grupo británico ha reportado por primera vez una menor tasa de patencia de los injertos coronarios tras la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea que tras la cirugía con bomba extracorpórea en un estudio aleatorizado que compara ambas técnicas, cuyos resultados se han dado a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología recientemente celebrado en Berlin. Los que se oponen a la cirugía sin CEC (con el corazón latiendo) han expresado siempre su preocupación de que al operar sobre un campo en movimiento se hagan anatomosis deficientes y por tanto menos duraderas que cuando se opera a corazón parado, con CEC.
Los resultados del estudio EaSyAS, el mayor de los efectuados hasta ahora con grabadoras de asa implantables (ILR) en pacientes con síncope inexplicado, dados a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado recientemente en Berlin, demustran que estos dispositivos son útiles en el diagnóstico del síncope inexplicado. Sin embargo, la cuaestión es si realmente se necesita hacer el diagnóstico etiológico del síncope en estos pacientes dadas las escasas terapias eficaces que se les puede ofrecer.
La estrategia de revascularización mas apropiada en pacientes con angina inestable e infarto agudo sin elevación del segmento ST de riesgo intermedio sigue siendo objeto de debate. Las guias de práctica clínica ACC/AHA recomiendan una estrategia invasiva precoz en los pacientes de alto riesgo y especifican que en los pacientes de riesgo moderado y bajo son apropiadas tanto una estrategia invasiva como una estrategia conservadora. Sin embargo, en los grandes registros internacionales, solo son sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) durante el ingreso hospitalario inicial un 25-28% de los pacientes con infarto agudo sin elevación del ST y un 18% de los pacientes con angina inestable. Estas tasas son diferentes en función del área geográfica y de la disponibilidad de centros intervencionistas (38% en los EE.UU., 29% en Europa, 24% en Argentina y Brasil; 16% en Australia, Nueva Zelanda y Canadá).
En el estudio GRACIA se asignaron al azar 500 pacientes con infarto agudo con elevación del ST en 23 hospitales de España y Portugal a una estrategia intervencionista precoz (cateterismo e ICP con implantación de un stent en 24 horas tras la trombolisis) o a una estrategia de tratamiento conservadora (cateterismo e ICP solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada tras la trombolisis).
Las intervenciones coronarias percutáneas se asocian frecuentemente con pseudoaneurismas de la arteria femoral, que pueden tratarse mediante compresión guiada por eco. Esta estrategia terapeútica puede complicarse con necrosis cutánea y trombosis venosa. La inyección directa de trombina en el psudoaneurisma, guiada por eco, es una alternativa terapeútica atractiva, segura y altamente efectiva.
En el estudio ACE (Anticoagulación for Cardioversion Using Enoxaparin) se asignó a 496 pacientes con fibrilación auricular no debida a valvulopatía que fueron sometidos a cardioversión previa realización de un eco transesofágico, a enoxaparina o heparina iv, con administración posterior de una cumadina. El end point primario fue la incidencia de embolismo, hemorragia mayor y muerte. La enoxaparina redujo de forma significativa el end pont primario (tabla), lo que demuestra que la enoxaparina no es inferior y que al menos es tan efectiva como la heparina no fraccionada en estos pacientes.
Enoxaparina (n=212)
Heparina no fraccionada (n=216)
p
End point primario combinado7 (3.2%)
12 (5.7%)
0.016
Se precisa, sin embargo, un estudio mas amplio que confirme estos resultados. La nueva estrategia es mucho menos costosa que la clásica, ya que permite una estancia hospitalaria mas corta y evita la necesidad de controles analíticos.
Fuente: Congreso de la ESC 2002 (European Society of Cardiology)
El estudio enroló a 5477 pacientes en la fase aguda del infarto. Los pacientes eran de alto riesgo porque tenían síntomas o signos de insuficiencia cardiaca o un infarto con onda Q. Los pacientes fueron asignados a tratamiento con 50 mg/día de losartan o con 50mg/8horas de captopril. El end point primario fue la mortalidad total . El seguimiento medio fue de 2.7 años.
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