La estrategia de revascularización mas apropiada en pacientes con angina inestable e infarto agudo sin elevación del segmento ST de riesgo intermedio sigue siendo objeto de debate. Las guias de práctica clínica ACC/AHA recomiendan una estrategia invasiva precoz en los pacientes de alto riesgo y especifican que en los pacientes de riesgo moderado y bajo son apropiadas tanto una estrategia invasiva como una estrategia conservadora. Sin embargo, en los grandes registros internacionales, solo son sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) durante el ingreso hospitalario inicial un 25-28% de los pacientes con infarto agudo sin elevación del ST y un 18% de los pacientes con angina inestable. Estas tasas son diferentes en función del área geográfica y de la disponibilidad de centros intervencionistas (38% en los EE.UU., 29% en Europa, 24% en Argentina y Brasil; 16% en Australia, Nueva Zelanda y Canadá).

Los resultados de los estudio FRISC II y TACTICS-TIMI 18 sugieren que está indicada una estrategia invasiva precoz en los pacientes que tienen isquemia en el ECG o marcadores de necrosis miocárdica elevados. Sin embargo, los hallazgos de estos 2 estudios contrastan con los resultados neutros o negativos de los estudios previos. Además, las interpretaciones de estos estudios están influenciadas por los estándares contemporáneos de terapia intervencionista (instrumentación, tasa de implantación de stents, terapias adicionales, uso de injertos de mamaria), mejoras en la terapia antitrombótica, el grado de separación entre las estrategias de revascularización y las definiciones del infarto de miocardio.

El estudio RITA 3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina 3) se diseñó para estudiar si una estrategia invasiva precoz de coronariografía rutinaria con revascularización (cuando clínicamente esté indicada) es mejor que una estrategia conservadora (con coronariografía y revascularización solo en pacientes con isquemia o angina recurrente espontánea o provocada) en pacientes con angina inestable o infarto agudo sin elevación del ST. Es interesante destacar que en este estudio, a diferencia de los que sucedió en el FRISC II y en el TACTICS-TIMI 18, en el diagnóstico de infarto agudo se usó el mismo umbral de troponinas en el grupo sometido a revascularización que en el grupo tratado conservadoramente, lo que tiene mucha importancia a la hora de la interpretación de los resultados.

Se reclutaron un total de 1810 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (edad media 62 años, mujeres 38%), que se asignaron al azar a una estrategia de tratamiento invasiva versus conservadora. Para ser elegibles, los pacientes tenían que tener una clínica sugestiva de angina de reposo con al menos uno de los siguientes criterios: evidencia de isquemia en el ECG (descenso del ST, bloqueo de rama izquierda o inversión del la onda T); ondas Q patológicas sugestivas de infarto previo o coronariopatía documentada en una coronariografía previa. El fármaco antitrombina en ambos grupos fue la enoxaparina. El end point primario fue la combinación de muerte, infarto no fatal o angina refractaria a los 4 meses y la tasa de muerte e infarto no fatal a los 12 meses.

A los 4 meses se alcanzó el end point primario en el 9.6% de los pacientes en el grupo de tratamiento invasivo frente a un 14.5% de los pacientes en el grupo de tratamiento conservador (ratio de riesgo 0.66; IC 95% 0.51-0.85; P=0.001). Esta diferencia significativa se debía principalmente a una reducción a casi la mitad de la angina refractaria en el grupo invasivo. La tasa de muerte o infarto no fatal a los 12 meses eran similares en ambos grupos de tratamiento (7.6% vs 8.3%; ratio de riesgo 0.91; IC 95%, 0.67-1.25; p=0.58). Con la estrategia intervencionista se aliviaba mejor la angina y se reducía significativamente el uso de medicaciones antianginosas.

Los investigadores concluyen que en los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST es preferible una estragia intervencionista a una conservadora porque se reduce a la mitad la tasa de angina severa o refractaria, sin que aumente el riesgo de muerte o de infarto no fatal.

Fox K et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2002;360:743-51.
British Heart Foundation RITA 3