El embolismo sistémico es una complicación conocida de la fibrilación auricular (FA) crónica. La reversión aguda de la FA a ritmo sinusal (mediante fármacos o un choque) puede aumentar el riesgo de embolismo hasta 10 veces. La mayoría de los episodios embólicos ocurren en los 10 primeros días pos-cardioversión.

Los anticoagulantes protegen a los pacientes con FA de los episodios embólicos. La warfarina reduce el riesgo embólico en un 67% y su seguridad y eficacia en los pacientes con FA crónica y alto riesgo embólico es indiscutible. La warfarina tambien reduce el riesgo tromboembólico aumentado que conlleva la cardioversión eléctrica, aunque persisten importantes cuestiones:

1. ¿Es seguro hacer una cardioversión eléctrica sin anticoagulación en las FA de antigüedad inferior a 48 horas?
2. ¿Es seguro hacer una cardioversión eléctrica sin anticoagulación en el flutter auricular crónico?
3. ¿Cual es el nivel de anticoagulación que se requiere para que la cardioversión eléctrica sea segura?
4. ¿Es la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular tan segura como la warfarina como protección tromboembólica?
5. ¿Cúal es el régimen de anticoagulación apropiado para la cardioversión eléctrica guiada por eco transesofágico?.

¿Es seguro hacer una cardioversión eléctrica sin anticoagulación en las FA de antigüedad inferior a 48 horas?. La evidencia de que disponemos indica que si es seguro hacerla. El riesgo tromboembólico en estos pacientes es bajo (0.22%). El tema es menos claro si la antigüedad de la arritmia es superior a 2 días pero inferior a la semana. El punto crucial es estar seguros de cuando realmente comenzó la arritmia.

¿Es seguro hacer una cardioversión eléctrica sin anticoagular en un paciente con flutter auricular?. La respuesta parece ser que no. El flutter auricular crónico se asocia con un riesgo tromboembólico a largo plazo similar al de la FA o sustancial aunque menor. En el flutter se han observado trombos y contraste espontáneo con el eco transesofágico. Tras la cardioversión de un flutter se observa aturdimiento auricular de duración variable. Parece claro, por tanto, que para hacer la cardioversión eléctrica en los pacientes con flutter se precisa anticoagular.

¿Cúal es el nivel de anticoagulación necesario para garantizar su seguridad durante y después de la cardioversión?. Hasta ahora se recomienda anticoagular 3 o 4 semanas antes y 3 o 4 semanas después con INR entre 2 y 3. Gallagher cree que el nivel mínimo aceptable de INR para la cardioversión debe ser 2.5 y no 2.0. Sin embargo, si se demuestra que cada semana el nivel de anticoagulación (INR) ha sido de al menos 2.0, la cardioversión es también segura.

¿Es la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular tan efectiva como la warfarina en la protección tromboembólica?. La eficacia y seguridad de la heparina en este marco no está bien estudiada. Se necesita mas información antes de que pueda ser recomendada sin restricciones.

¿Cúal es la estrategia adecuada de anticoagulación en pacientes sometidos a cardioversión guiada por eco transesofágico?. Parece seguro hacer la cardioversión si no existe trombo auricular en el eco transesofágico si se anticoagula durante y después de la cardioversión.

Olshansky B. Haigh intensity anticoagulation for cardioversion of atrial arrhytmias?. The shocking truth. J Am Coll Cardiol 2002;40:934-36.
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