En las sesiones científicas del último Congreso del American College of Cardiology se presentaron 2 estudios que comparan la estrategia de control de la frecuencia y la de control del ritmo en los pacientes con fibrilación auricular. El Dr George Wyse, de la Universidad de Calgary, presentó los datos del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management). Este estudio fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto. A diferencia de otros estudios que han investigado este tema, se eligieron como end points primarios la mortalidad y el ictus.

Los pacientes eran elegibles para el estudio si tenían FA documentada ECG de mas de 6 horas de duración durante los últimos 6 meses. Si había existido FA persistente durante mas de 6 meses, los pacientes tenían que ser cardiovertidos a ritmo sinusal durante al menos 24 horas para poder ser enrolados en el estudio. Los pacientes tenían que ser elegibles para terapia anticoagulante y tenían que tener factores de riesgo para ictus o muerte durante la FA. Los factores de riesgo usados en el estudio fueron edad superior a los 65 años, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, ictus previo, dilatación auricular izquierda o función VI deprimida. Los pacientes no tenían que estar en FA en el momento de la aleatorización. Podía enrolarse a los pacientes con FA paroxística y a los que habían sido sometidos a cardioversión antes de la aleatorización. Sin embargo, tras la asignación aleatoria, los pacientes tenían que ser tratados con una estrategia de control de la frecuencia o con una estrategia de control del ritmo, usando fármacos antiarrítmicos con cardioversiones eeléctricas repetidas si era preciso. Se enrolaron en el estudio 4060 pacientes entre 1995 y 1999. El seguimiento medio fue de 3.5 años. Los pacientes eran ancianos, con una edad media de 70 años. El diagnóstico mas común era el de hipertensión, que estaba presente en el 71% de los pacientes. En mas del 70% de los pacientes, el episodio de FA calificante fue de mas de 2 días de duración. El episodio fue la primera FA documentada en el 36% de los enfermos.

La terapia inicial en el brazo de control de la frecuencia incluyó la digoxina, los betabloqueantes y los calcioantagonistas, en proporciones aproximadamente iguales. Muchos pacientes recibieron una combinación de 2 o mas de estos fármacos. En el brazo de control del ritmo, la amiodarona fue el fármaco de primera elección en el 39% de pacientes y el sotalol en el 33%. Se monitorizó cuidadosamente el control de la frecuencia a lo largo del estudio y se ajustaron las medicaciones en base a los resultados de la monitorización ECG y del test de los 6 minutos. En el curso del estudio, alrededor del 5% de los pacientes en el brazo de control de la frecuencia fueron sometidos a ablación de la unión AV y a implantación de marcapasos. En el brazo de control del ritmo, el 61% de los pacientes recibieron un curso de amiodarona y el 41% uno de sotalol. Mas de la mitad de los pacientes fueron sometidos al menos a una cardioversión eléctrica durante el seguimiento. En el brazo de control del ritmo, el 81% de los pacientes seguían en ritmo sinusal después de 1 año de terapia. Sin embargo, a los 5 años de terapia, la proporción de pacientes en ritmo sinusal había caido a 61%. El uso de warfarina fue adecuado en el brazo de control de la frecuencia cardiaca. Tras 1 año, mas del 90% de los pacientes recibían aún warfarina y esta proporción solo disminuyó ligeramente en los años ulteriores. En el brazo de control del ritmo, se fomentó el uso de warfarina, que no se requería si los investigadores creían que se mantenía el ritmo sinusal. Pese a ello, al año, aproximadamente el 75% de los pacientes sometidos a control del ritmo seguían tomando warfarina. En ambos grupos se observaron cruces a la estrategia alternativa. Aproximadamente un 10% de los pacientes sometidos a estrategia de control de la frecuencia se cruzaron a la estrategia de control de ritmo en algún momento. Muchos de estos revirtieron, sin embargo, a la estrategia de control de frecuencia tras el fracaso en mantener el ritmo sinusal. Mas del 30% de los pacientes en el brazo de control del ritmo se cruzaron a la estrategia de control de la frecuencia cardiaca sobre todo debido al fallo en mantener el ritmo sinusal.

La tasa cruda de muerte fue ligeramente superior en el grupo de control del ritmo que en el grupo de control de la frecuencia (17.5% vs 15.1%) pero el valor de la P cuando se compararon las curvas de supervivencia era de 0.058. La tasa de ictus isquémico era igual en los 2 grupos, observándose muchos de los ictus en el grupo de control del ritmo en pacientes que no estaban tomando warfarina. Las tasas de sangrado fueron similares en ambos grupos. Hubo mas hospitalizaciones tras la aleatorización en el grupo de control del ritmo , presumiblamente debido a las hospitalizaciones para cambiar de terapia, Se valoró el estado funcional y la calidad de vida con varias mediciones estándar. No hubo diferencias entre los brazos de control de la frecuencia y control del ritmo.

Los autores concluían que los beneficios presumibles de mantener el ritmo sinusal no se observaban en este estudio. Por tanto, los intentos para mantener el ritmo sinusal deben limitarse, siendo la estrategia de control de frecuencia una alternativa aceptable e incluso preferible.

Los Drs Harry Crijns e Isabelle VanGelder, de Holanda, presentaron el estudio RACE (Rate Control vs Electrical Cardioversion in Persistent Atrial Fibrillation). Este estudio enroló a 522 pacientes con FA persiistente. En el brazo de control del ritmo no se recomendó la anticoagulación si el paciente se mantenía en ritmo sinusal durante 30 días tras la cardioversión inicial. El estudio usó un end point compuesto que incluía mortalidad, eventos tromboembólicos, hemorragias y toxicidad farmacológica severa. La mortalidad fue aproximadamente igual en ambos grupos. Sin embargo, hubo mas eventos totales en el grupo de control del ritmo debido a un exceso de ictus isquémicos y de toxicidad por fármacos. Los pacientes con una historia de hipertensión tenían un mayor riesgo en el brazo de control del ritmo. Los autores concluían que una estrategia de control de la frecuencia con anticoagulación era preferible a una estrategia de control del ritmo que no incluía la anticoagulación a largo plazo.

En un comentario editorial, Di Marco J afirma que estos 2 estudios nos proporcionan datos importantes. El hallazgo mas importante en ambos estudios es que los pacientes con FA y factores de riesgo de ictus continúan en riesgo a pesar de una estrategia de control del ritmo. Esto es verdad incluso cuando se hacen grandes esfuerzos para mantener el ritmo sinusal. Estos ictus se deben probablemente a episodios sintomáticos y asintomáticos de FA que pueden ocurrir a pesar de la terapia antiarrítmica. Por tanto, una vez que se identifica una FA en pacientes con otros factores de riesgo de ictus, se debe anticoagular a largo plazo. Los datos del estudio AFFIRM indican que las estrategias de control de la frecuencia y de control del ritmo proporcionan resultados similares en términos de mortalidad y estado funcional. Por tanto, la decisión en el paciente individual debe basarse en como responden a la terapia que se elija.

Estos 2 estudios proporcionan importantes datos a los clínicos que tratan a los pacientes con FA: La anticoagulación debe continuarse a largo plazo en todos los pacientes con factores de riesgo significativos. Si un paciente es capaz de tolerar la FA persistente o paroxística usando una estrategia de control de la frecuencia, parecen ser de poca utilidad los intentos agresivos de mantener el ritmo sinusal.

Late breaking trials from the ACC meeting. Clinical Cardiology Alert 2002:21:33-40.