La cirugía de revascularización coronaria estándar usa la arteria mamaria izquierda e injertos venosos con circulación extracorpórea. Esta cirugía convencional está siendo desafiada actualmente por la revascularización arterial total y la cirugía sin circulación extracorpórea, gracias a dispositivos estabilizadores que reducen el movimiento de la arteria coronaria aunque el corazón continé latiendo y permiten una revacularización completa, evitando la circulación extracorpórea en una población de pacientes cada vez mas anciana y reduciendo significativamente los costes.

Alrededor de un 20% de las revascularizaciones se hacen sin CEC y se cree que esta proporción aumentará hasta un 50%, pese a que persisten las dudas sobre su seguridad, beneficios y calidad de las anastomosis. La CEC tiene 2 desventajas: un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, debido a la activación de mediadores inflamatorios celulares y humorales y microembolización gaseosa y de partículas de desecho de constituyentes sanguíneos dañados y lípidos. La respuesta inflamatoria aumenta la permeabilidad capilar, acumulándose el fluido intersticial; la malperfusión capilar y la microembolización causan disfunción multiorgánica.

Numerosos estudios han demostrado que con la cirugía de revascularización sin CEC se reduce la activación de la mayoría de los marcadores inflamatorios y de los leucocitos.

Hasta la fecha se han publicado 2 estudios aleatorizados comparando la cirugía con CEC y sin CEC. Como la mortalidad a los 30 días era de tan solo un 0.3%, los estudios no tenían poder para detectar una diferencia en mortalidad. Con la cirugía sin CEC se reduce la pérdida de sangre y/o los requerimientos transfusionales, la duración de la ventilación mecánica, los índices de lesión miocárdica y la estancia hospitalaria. En un estudio se redujo además la frecuencia de infecciones torácicas y de fibrilación auricular. Los beneficios son mayores en los pacientes de alto riesgo.

En el pasado, la enfermedad multivaso, la estenosis de tronco coronario izquierdo, el sexo femenino, la enfermedad coronaria difusa, la necesidad de endarterectomía, el uso de conductos arteriales y la cirugía urgente eran consideradas contraindicaciones para la cirugía sin CEC. Con la experiencia creciente con este tipo de cirugía, las contraindicaciones se han ido reduciendo y actualmente solo se consideran contraindicaciones la existencia de cardiomegalia severa y la inestabilidad hemodinámica. En algunos de estos pacientes el uso de un balón intraaórtico permite la cirugía sin CEC.
Con la cirugía sin CEC, la tasa de patencia de los injertos al alta es del 99% y a los 6 meses del 95% (similares a las de la cirugía con CEC). Sin embargo, se requieren seguimientos mas largos que ratifiquen que la patencia no declina con el tiempo.

La cirugía sin CEC permite la revascularización completa con injertos arteriales (mamaria bilateral y radial). En la actualidad se dispone de dispositivos de anastomosis sin sutura para insertar los injertos venosos a la aorta, eliminando la necesidad de clampales laterales, lo que reduce el riesgo de movilizar material ateromatoso que puede causar ictus. Se están desarrollando dispositivos (nitinol, conectores, acopladores magnéticos) que pueden facilitar las anastomosis coronarias distales sin suturas.

Abu-Omar Y et al. Off-pump coronary artery bypass grafting. Lancet 2002;360:327-29.
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