Para terminar con el flutter se usan antiarrítmicos clase III como ibutilide, dofetilide, azimilide y sotalol. Para la terminación aguda, el fármaco mas efectivo es el ibutilide intravenoso. Para prevenir su recurrencia se deben considerar dos aspectos. El flutter es causado habitualmente por uno o mas extrasístoles auriculares, que pueden prevenirse con antiarrítmicos clase I (flecainida, procainamida, quinidina), clase III y amiodarona. El mantenimiento de la arritmia puede prevenirse con antiarrítmicos clase III. Para controlar la frecuencia ventricular deben utilizarse betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina y amiodarona.

A la hora de elegir un fármaco deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales y los peligros que entraña su administración. Los antiarrítmicos clase III pueden producir torsades en un 1% a 4% de los pacientes, dependiendo de su dosis y de las anomalías de la función cardiaca y renal presentes. Los antiarrítmicos clase I pueden reducir la frecuencia del flutter y posibilitar la conducción AV 1:1. Los antiarrítmicos clase IC pueden además ensanchar el QRS y causar TV. El grado de ensanchamiento del QRS varía según los pacientes, por lo que se aconseja realizar una ergometría después de iniciar la administración de un antiarrítmico clase IC. El fármaco deberá dejar de administrarse si se objetiva un ensanchamiento del QRS cuando aumenta la frecuencia cardiaca, sustituyéndolo por un fármaco que prolongue el periodo refractario del nodo AV.

La cardioversión eléctrica externa termina con el flutter en >90% de casos. La energía inicial del choque debe ser de 50 julios; es preferible el choque bifásico. Debido a que la cardioversión eléctrica requiere anestesia, algunos médicos y pacientes prefieren la sobreestimulación auricular para terminar con el flutter. Esta terapia posibilita la estimulación en caso de asistolia o bradiarritmia severa por enfermedad del seno. Existen dispositivos implantables que permiten estimulación antitaquicardia, aplicación de salvas de estímulos rápidos (burst) y cardioversión interna.

En la actualidad, la ablación con radiofrecuencia mediante catéter es un método seguro, curativo y con una elevada tasa de éxito, sobre todo cuando el istmo auricular derecho forma parte del circuito del flutter. La demostración de un bloqueo bidireccional del istmo tras la ablación predice un resultado a largo plazo satisfactorio. La terapia ablativa con catéter causa una nula o mínima elevación enzimática y las complicaciones del procedimiento son raras.

Con frecuencia, en un mismo paciente ocurren episodios de fibrilación auricular y de flutter auricular, pero estas arritmias son distintas tanto en su mecanismo como en la forma de tratamiento.

Desafortunadamente, no existen estudios aleatorizados prospectivos que nos informen de la incidencia de las complicaciones tromboembólicas en los pacientes con flutter auricular paroxístico o permanente. Sin embargo, existen razones para considerar la terapia anticoagulante en estos pacientes, ya que con frecuencia tienen anomalías asociadas que favorecen las complicaciones tromboembólicas como una valvulopatía, una HTA o una insuficiencia cardiaca y debido a que tras la cardioversión eléctrica o la sobreestimulación suele producirse una restauración retardada de la función mecánica auricular. Por tanto, se debe anticoagular a los pacientes con flutter salvo si la duración de la arritmia es <48 h o si se trata de un flutter aislado con función VI normal (en el que basta con administrar aspirina). Tras la ablación con catéter, se puede suspender la anticoagulación a las 4-6 semanas si el paciente está en ritmo sinusal.

Wellens HJ. Contemporary management of atrial flutter. Circulation 2002;106:649-652.
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