El estudio MADIT II (Moss A et al. N Engl J Med 2002;346:877-883) fue un estudio que siguió al estudio MADIT I original. El estudio MADIT I enroló a pacientes con un infarto de miocardio previo, taquicardia ventricular no sostenida y fracción de eyección deprimida y los asignó al azar a terapia con DAI o a terapia convencional si tenían una taquicardia ventricular inducible en el estudio electrofisiológico que no era supresible con procainamida intravenosa. Con el paso del tiempo, se ha observado que los estudios electrofisiológicos no son tan sensibles ni específicos como se pensaba inicialmente y se está cuestionando cada vez mas el papel beneficioso de los fármacos antiarrítmicos. Por tanto, el estudio MADIT II se diseñó para ver si los pacientes con infarto previo identificados solamente mediante una fracción de eyección deprimida se benefician de la terapia profiláctica con DAI.

Fueron elegibles para el estudio los pacientes de cualquier sexo si habían tenido un infarto un mes antes o mas del reclutamiento y tenían una fracción de eyección de 0.30 o menor. Se excluyó a los pacientes que tenían una historia de TV sostenida o de síncope con TV inducible, que estaban en clase NYHA IV en el momento del reclutamiento, que habían sido sometidos a cirugía de revascularización en los 3 meses precedentes o que habían tenido un infarto en el mes previo. Inicialmente, se requería que los pacientes tuvieran extrasistolia ventricular frecuente o repetitiva durante la monitorización pero posteriormente se eliminó este requisito. Los pacientes fueron asignados al azar, en una ratio 3:2, a recibir una DAI o terapia médica convencional. Se fomentó el uso apropiado de betabloqueantes, inhibidores ECA e hipolipemiantes en los dos grupos de estudio. El uso de fármacos antiarrítmicos se dejó a criterio de los investigadores. El end point primario fue la mortalidad total. Se usó un diseño triangular secuencial de monitorización con análisis realizados semanalmente.

El MADIT II asignó al azar 1232 pacientes. La edad media fue de 65 años y el 85% fueron varones. Los grupos de terapia con DAI y convencional estuvieron equilibrados en clase funcional NYHA, diabetes y otras características clínicas importantes. El seguimiento medio era de 20 meses cuando se detuvo el estudio el 20 de Noviembre del 2001.

Durante el estudio, hubo 97 muertes (14.2%) en el grupo del DAI y 105 muertes (19.8%) en el grupo de terapia convencional, con una ratio de riesgo de 0.69 (P=0.016). Las curvas de supervivencia actuarial comenzaron a separarse aproximadamente a los 9 meses del reclutamiento y continuaron divergiendo después. Las reducciones del riesgo de mortalidad total fueron del 12% al primer año, 28% a los 2 años y 28% a los 3 años. La edad, el sexo, la fracción de eyección, la clase NIHA y el intervalo QRS no afectaron sustancialmente la ratio de riesgo.

No hubo muertes relacionadas con la implantación del DAI. Trece pacientes sufrieron problemas con los electrodos (1.8%) y hubo 9 infecciones no fatales (0.07%) que requirieron intervención quirúrgica. La incidencia de insuficiencia cardiaca nueva o agravada fue mayor en el grupo del DAI. Los pacientes en el grupo del DAI fueron hospitalizados a una tasa de 11.3 por 1000 pacientes. mes de seguimiento comparado con 9.4 en el grupo de terapia convencional. Concluyen que su estudio demuestra que la implantación de un DAI mejora la supervivencia en pacientes con infarto previo y disfunción VI avanzada y recomiendan la implantación profiláctica de un DAI en estos pacientes.

El MADIT II es un estudio importante que suscita cuestiones significativas sobre cómo debemos tratar a los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Demuestra que el DAI puede reducir la mortalidad en pacientes sin arritmias sostenidas previas en el mismo grado que reduce la mortalidad en supervivientes de una parada cardiaca. Desde hace mucho tiempo se sabe que los pacientes con fracción de eyección deprimida tienen una tasa de mortalidad elevada y que aproximadamente el 50% de todas las muertes cardiacas en estos pacientes son muertes súbitas. Por tanto, no debe sorprendernos que un DAI, que revierte con efectividad la mayoría de taquiarritmias ventriculares potencialmente letales, disminuya la mortalidad en estos grupos.

La cuestión real que suscita el MADIT es económica y ética. Si usamos los niveles de pago del Medicare como estándares, cada nuevo implante de un DAI representa un coste inmediato de entre 40.000 y 50.000 $. En esta cifra no se incluyen los costes adicionales de seguimiento, problemas del dispositivo y terapia asociada para problemas cardiacos y no cardiacos. Si estimamos que en los Estados Unidos existen mas de 1 millón de pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida, el coste durante el primer año de implantar un DAI a todos estos pacientes sería una cifra astronómica de 40.000 a 50.000 millones de dólares. Esto es un gasto tremendo que desequilibraría el presupuesto actual del Medicare. Sin embargo, si covenimos que no podemos pagar esta suma, ¿cómo vamos a decidir éticamente quién debe recibir esta terapia?. Si se elige la estrategia de tratar de identificar a los que tienen mas probabilidad de morir en un corto periodo de tiempo, los candidatos ideales serían entonces los pacientes mas ancianos, con mayor número de comorbilidades y con las fracciones de eyección mas deprimidas. Sin embargo, aquí el DAI se convierte en una terapia paliativa que puede extender la duración de la vida pero no mejorar necesariamente su calidad. Si se selecciona a los pacientes mas jóvenes, con fracciones de eyección ligeramente mejores y con menos comorbilidades, aumentará el número que es necesario tratar por cada año de vida salvado y el coste a corto plazo será alto.

Mi opinión personal es que es aún demasiado pronto para que la sociedad decida si un DAI es la terapia estándar para todos los pacientes con fracción de eyección deprimida. Actualmente se están realizando otros estudios aleatorizados que nos ayudaran a estimar mejor el beneficio que se va a conseguir con un uso mas generalizado del DAI. El estudio Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial asigna al azar a 2500 pacientes y compara la implantación de un DAI con amiodarona y con placebo. Si con la amiodarona se consigue un beneficio pequeño, el coste-efectividad del DAI será todavía menor. Además, este estudio incluye a pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica y necesitamos desesperadamente datos sobre estos últimos pacientes. También debemos esperar a los datos adicionales del MADI II. El MADIT II realizó varias pruebas no invasivas, como mediciones de la alternancia de la onda T y variabilidad de la frecuencia cardiaca. Puede ocurrir que estas pruebas identifiquen subgrupos en los que la terapia con DAI sea mas coste-efectiva. Finalmente, debe recordarse que el DAI por sí solo no mejora los síntomas de insuficiencia cardiaca del paciente. De hecho, algunos creen que puede empeorar la insuficiencia cardiaca si se usa con frecuencia la estimulación ventricular derecha.Están realizándose nuevos estudios que investigan el papel de un DAI con estimulación biventricular. Si estos estudios demuestran mejorías tanto en la insuficiencia cardiaca como en la mortalidad, se trasladará mas presión a la sociedad para que decida si se deben aplicar y a quién se deben aplicar estos nuevos tratamientos.

Late breaking trials from the ACC meeting. Clinical Cardiology Alert 2002:21:33-40.
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