La terapia de la fibrilación auricular (FA) es todavía insatisfactoria. En la actualidad, se acepta que la FA se debe a un mecanismo focal y de reentrada, que juegan un papel diferente en la iniciación y mantenimiento de la arritmia y cuya importancia varía en los diferentes pacientes dependiendo de la etiología de la arritmia. La presencia de un foco auricular que funciona como disparador de la arritmia y que se localiza generalmente en las venas pulmonares es el hallazgo principal en pacientes con FA aislada o idiopática. En esta población de pacientes, la ablación focal de la FA se ha mostrado bastante efectiva. En contraste, en pacientes con FA crónica y valvulopatía asociada a alteraciones patológícas auriculares, la ablación de focos auriculares es menos efectiva. Parece razonable suponer que en pacientes con FA crónica, la existencia de un sustrato anormal con propiedades de conducción corta e inhomogénea juega un papel mas importante que el foco automático. En base a estos hallazgos, se ha propuesto la ablación transvenosa con cateter de los focos automáticos y el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares como terapia no farmacológica de primera línea en pacientes con FA aislada paroxística. En pacientes con FA permanente o valvulopatía asociada (especialmente valvulopatías con dilatación auricular izquierda) se realizan lesiones lineales quirúrgicas con el fin de modificar el sustrato eléctrico.
Cox fue el primero que demostró la posibilidad de curar la FA mediante incisiones lineales en ambas aurículas (procedimiento del Maze). Esta cirugía pretende reducir la masa eléctrica crítica y crear barreras que dificulten y eviten la circulación de los microcircuitos de reentrada auriculares. Aunque es bastante efectiva, la cirugía de Maze es compleja, requiere mucho tiempo y se asocia con complicaciones. Por ello, se han diseñado técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y limitadas o técnicas transvenosas con catéter que pretenden modificar el sustrato mas que reducir la masa crítica.

En la mayoría de las técnicas quirúrgicas el objetivo principal es crear lesiones lineales limitadas en la aurícula izquierda, aunque en algunos casos lo primordial es el aislamiento de las venas pulmonares. Estas cirugías se han realizado sobre todo en pacientes con valvulopatía y FA permanente o paroxística. La tasa de éxito ha oscilado entre el 60% y el 90% dependiendo de la técnica quirúrgica y de la población estudiada. En todos los casos, se hacían incisiones con radiofrecuencia o criocirugía en la cara posterior de la aurícula izquierda y en los ostia de las venas pulmonares. La cara posterior de la aurícula izquierda es crucial en la génesis y mantenimiento de la FA.

Todavía no se sabe con certeza cúal es el efecto predominante de la ablación: ¿modificación del sustrato mediante las lesiones lineales?; ¿abolición de los focos automáticos en las venas pulmonares?; ¿ambas cosas a la vez?.

Recientemente, Kottkamp y cols (2) han publicado los resultados de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva asistida con imágenes de video en pacientes con FA resistente a terapia farmacológica. La tasa de éxito es muy alta (95%, aunque con terapia farmacológica asociada en algunos casos). Los pacientes con FA permanente necesitan con mas frecuencia terapia farmacológica para prevenir los episodios de FA tras la cirugía que los pacientes con FA paroxística (45% ves 17%). Esta tasa de éxito con una cirugía mínimamente invasiva es claramente mejor que la reportada con la ablación lineal transvenosa con catéter limitada a la aurícula derecha o realizada en ambas aurículas. Sin embargo, solo es ligeramente mejor que la conseguida con el aislamiento de las venas pulmonares cuando se realiza con la técnica de aislar las 4 venas pulmonares, liberando la energía de radiofrecuencia lo mas proximalmente posible al ostium para reducir el riesgo de estenosis. El aislamiento de las venas pulmonares puede hacerse mediante una estrategia meramente anatómica o con una estrategia guiada eléctricamente. En esta última, la ablación se limita a la zona en que las bandas musculares venosas conectan con el miocardio auricular; se precisan menos aplicaciones de radiofrecuencia y se reduce la tasa de estenosis de las venas pulmonares, manteniéndose una tasa de éxito del procedimiento de un 95%.

Puede concluirse que, en la actualidad, en los pacientes con FA paroxística, la cirugía mínimamente invasiva es ligeramente mejor que la ablación con catéter. Los resultados de ambas técnicas han mejorado sustancialmente en los últimos años y se han reducido mucho sus complicaciones, aunque todavía ocurren y no son triviales. Por tanto, debe aceptarse que en la actualidad seguimos sin disponer de una técnica de ablación de la FA óptima. De hecho, teniendo en cuenta la naturaleza relativamente benigna de la FA, la técnica de ablación óptima debería tener no solo una elevada tasa de éxito sino también un bajo riesgo de complicaciones.

1. Gaita F et al. Lone atrial fibrilation ablation. Transcatheter or minimally invasive surgical aproacches?. J Am Coll Cardiol 2002;40:481-83.
[PubMed]
2. Kottkamp H et al. Specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation: intraoperative radiofrequency ablation using minimally invasive techniques. J Am Coll Cardiol 2002;40:475-80.
[PubMed]