La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la terapia preferida en el infarto agudo con elevación del ST en la mayoría de los paises desarrollados. Los pacientes que se presentan tardiamente (entre las 4 y las 12 horas y, posiblemente, entre las 12 y las 24 horas) también se benefician de la ICP primaria, siendo la trombolisis mucho menos efectiva. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes con IAM sometidos a ICP primaria sigue siendo 4-7%. ¿Cómo podemos mejorarla?.
La obesidad extrema es un factor de riesgo conocido de insuficiencia cardiaca (ICC). Se desconoce, sin embargo, si el sobrepeso y los grados menores de obesidad también son factores de riesgo de ICC. Para averiguarlo, los autores investigaron la relación entre el índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por la raiz cuadrada de la altura en metros) y la incidencia de ICC en los 5881 participantes en el estudio Framingham (edad media 55 años; 54% de mujeres). El índice de masa corporal (IMC) se evaluó como una variable continúa y como una variable categórica (valor normal, 18.5 a 24.9; sobrepeso, 25,0 a 29.9; obesidad, 30,0 o mas).
El concepto de significación o relevancia clínica es mas complejo que el de significación estadística. Requiere un análisis de todos los end points estudiados, una valoración de la aplicabilidad de la población estudiada a los pacientes que vemos en la clínica diaria y, finalmente, un análisis del coste requerido para conseguir los beneficios reportados. Cada vez es mas frecuente que los ensayos clínicos encuentren hallazgos que, aunque estadísticamente significativos, no son necesariamente clínicamente significativos. Los autores de este comentario creen que el estudio CURE es una clara ilustración de esta divergencia.
El levosimendan es un fármaco nuevo con un mecanismo de acción doble: sensibiliza la troponina C al calcio (aumentando los efectos del calcio sobre los miofilamentos durante la sístole, con lo que mejora la contractilidad miocárdica sin aumentar la demanda miocárdica de oxígeno, además de mejorar la relajación diastólica) y causa vasodilatación (al abrir los canales del potasio sensibles al ATP). En este estudio, los autores comparan los efectos del levosimendan con los de la dobutamina sobre la función hemodinámica y los parámetros clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca y bajo gasto.
Para conseguir un manejo rentable de los pacientes con insuficiencia cardiaca es muy importante diferenciar rápida y certeramente la ICC de otras causas de disnea. La ICC es con frecuencia difícil de diagnosticar en Urgencias. Los síntomas son inespecíficos y los signos físicos no son lo bastante sensibles para ser usados en un diagnóstico seguro. La ecocardiografía, que es considerada el patrón oro para detectar la disfunción ventricular izquierda, es cara y no siempre fácilmente accesible.
La inhición de la agregación plaquetaria es uno de los avances terapeúticos mas importantes en la historia de la medicina cardiovascular. La aspirina y las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) son eficaces y no exhiben tendencias protrombóticas ni proinflamatorias. Por el contrario, los inhibidores IIb/IIIa han mostrado efectos dispares. Los inhibidores IIb/IIIa intravenosos son eficaces en la intervención coronaria percutánea (ICP) y en pacientes seleccionados con síndrome coronario agudo (SCA).
El 38% de las mujeres posmenopaúsicas norteamericanas toman terapia hormonal sustitutiva. Aunque las indicaciones aprobadas por la FDA para la THS incluyen la mejoría de los síntomas premenopaúsicos y la prevención de la osteoporosis, con frecuencia se administran para prevenir diversas enfermedades crónicas y especialmente la arteriopatía coronaria.
El estudio Early Retavase-Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19, publicado en el Journal of American College of Cardiology evaluó a 313 pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la administración de la terapia fibrinolítica era la mitad cuando la fibrinolisis era administrada prehospitalariamente por personal paramédico que cuando se administraba en el hospital (31 min vs 63 min, p=0.0001). El porcentaje de pacientes que recibía el tratamiento fibrinolítico en 30 minutos era el 49% con la administración prehospitalaria por paramédicos frente a tan solo el 5% con la administración hospitalaria (P=0.0001). Aunque el estudio no se hizo para examinar el efecto de la fibrinolisis prehospitalaria en la supervivencia, es razonable esperar que acelerando el tiempo de reperfusión mejoren los resultados clínicos.
Morrow DA, Antman EM, Sayah A, et al. Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 40:71-77. [PubMed]
Aunque no se han realizado estudios aleatorizados que comparen los puentes de mamaria unilaterales con los bilaterales, los datos derivados de los estudios observacionales existentes sugieren que el uso de injertos bilaterales de safena mejora la supervivencia y reduce la necesidad de nuevas cirugías de revascularización, sin aumentar significativamente ni la mortalidad ni la morbilidad perioperatoria.
Haffner y cols sugirieron en 1998 en un estudio publicado en el New England Journal of Medicine que un paciente con diabetes tiene un riesgo de muerte por cardiopatía isquémica tan alto como el de un enfermo con antecedentes de infarto de miocardio. Un estudio escocés de cohortes reciente sugiere que la ausencia de diferencia de riesgo cardiovascular entre estos grupos de pacientes podía deberse a la falta de poder estadístico del citado estudio.
Terapia hormonal sustitutiva en la prevención primaria cardiovascular A pesar de años de evidencia observacional acumulada, el balance de riesgos y beneficios de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en las mujeres posmenopaúsicas sanas sigue siendo incierto. El objetivo del estudio WHI (Women´s Health Initiative) fué valorar los beneficios y riesgos de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres posmenopaúsicas sanas.
En el estudio ASPECT-2 (Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2) se comparó la anticoagulación intensa con cumarina (INR 3.0 a 4.0) y la anticoagulación moderada con cumarina (INR 2.0 a 2.5) mas aspirina (100 mg) con la aspirina (100 mg) en 999 pacientes que habrían sufrido un infarto o una angina inestable en las 8 semanas previas. El seguimiento se prolongó hasta un máximo de 26 meses. El end point primario combinado era la tasa de muerte, infarto o ictus.
Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes con infarto agudo tienen mas de 75 años de edad. La mortalidad de los pacientes ancianos con infarto agudo es mayor que la de los pacientes mas jóvenes. En la mayoría de los estudios de las terapias de reperfusión se ha excluido a los pacientes ancianos o representan una pequeña minoría de la población estudiada.
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