La dislipemia asociada con la diabetes tipo 2 y el síndrome X metabólico se caracteriza por hipertrigliceridemia moderada, concentraciones bajas de HDL colesterol y partículas densas y pequeñas de LDL-colesterol.

La dislipemia del diabético
La dislipemia asociada con la diabetes tipo 2 y el síndrome X metabólico se caracteriza por hipertrigliceridemia moderada, concentraciones bajas de HDL colesterol, partículas lipoproteicas remanentes ricas en colesterol y partículas densas y pequeñas de LDL-colesterol.

Dislipemia y resistencia a la insulina
Existe una fuerte correlación entre dislipemia y resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina en el adipocito conduce a una liberación de ácidos grasos libres. El aumento del flujo de ácidos grasos libres hacia el hígado estimula la síntesis y liberación de VLDL, con la consiguiente hipertrigliceridemia. La otra fuente de triglicéridos en la circulación son los quilomicrones, que transportan los triglicéridos de la dieta en el periodo posprandial.

La hipertrigliceridemia estimula el intercambio lipídico entre las lipoproteinas. Este intercambio junto a la acción de varios enzimas, como la lipasa hepática, resulta en cambios cualitativos de las lipoproteinas.

Tratamiento clásico de la dislipemia del diabético
El tratamiento eficaz de la dislipemia del síndrome X metabólico y de la diabetes tipo 2 es importante para la prevención cardiovascular. El ATP III ha propuesto que el diagnóstico de diabetes sea considerado equivalente al de cardiopatía isquémica en lo que respecta a la terapia con hipolipemiantes.

Cuando se consigue reducir el LDL colesterol (objetivo primordial de la terapia) es importante tratar también las otras anomalías de los lípidos. La reducción del colesterol no-HDL (la suma del LDL y del VLDL) es un objetivo secundario importante del tratamiento. Para ello, se recomienda adelgazar, hacer ejercicio físico y maximizar la dosis de estatina. En algunos pacientes se precisa asociar la estatina a un fibrato o a ácido nicotínico, vigilando de cerca los posibles efectos secundarios. Sin embargo, muchos médicos son reacios a asociar la estatina con los fibratos por el riesgo de rabdomiolisis. De ahí la importancia de nuevos fármacos que sean capaces de tratar la dislipemia del diabético.

Nuevas perspectivas en el tratamiento de la dislipemia del diabético
En una publicación reciente en la revista Nature, en una raza de ratones obesos KK diabéticos, hiperinsulinémicos y con VLDL elevadas (situación que remeda a la de la diabetes tipo 2 humana) Koishi y cols identificaron una cepa de ratones con concentraciones excepcionalmente bajas de lípidos, que se debía a una mutación en el gen Angptl3, que codifica una proteina hepática Angptl3, parecida a la angiopoyetina.
La Angptl3 es un miembro de la familia de las angiopoyetinas, una familia de factores de crecimiento específicos del endotelio vascular, que modulan el metabolismo lipídico y que se requieren para que se desarrolle la hiperlipidemia del raton obeso KK. El efecto de la mutación del gen de la Angptl3 se traduce en una disminución de la secreción de triglicéridos de un 15% y un aumento del aclaramiento de los triglicéridos de un 85%. La Angptl3 derivada del hígado interacciona con la lipoproteinlipasa sintetizada en los miocitos y en el tejido adiposo y elimina triglicéridos de las VLDL y de los kilomicrones.

Acidos grasos libres y diabetes tipo 2
Las anomalías del metabolismo de los ácidos grasos libres son un componente clave en la patogenia del síndrome X metabólico y de la diabetes tipo 2. La ingesta aumentada de grasa y las altas concentraciones de ácidos grasos libres circulantes pueden inducir la resistencia a la insulina periférica y hepática. Estas observaciones avalan la hipótesis de la lipotoxicidad, que defiende que la diabetes tipo 2 y el síndrome X metabólico se deben a la acumulación de triglicéridos y acil-CoA-grasa de larga cadena en el músculo, hígado e islotes pancreáticos, provocando resistencia a la insulina y deteriorando la secreción de insulina.

Conclusiones
Si la Angptl3 tiene un papel similar en el hombre, la inhibición de su actividad puede ser un importante objetivo para reducir los lípidos. Este inhibidor de la Angptl3 estaría indicado en la dislipemia diabética, síndrome X metabólico, hiperlipidemia familiar combinada, HTA dislipémica y dislipemia asociada con la obesidad visceral.

Naouma RP et al. A new target for treatment of dyslipidaemia associated with type 2 diabetes and the metabolic syndrome?. Lancet 2002; 359:2215-16.
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