El 38% de las mujeres posmenopaúsicas norteamericanas toman terapia hormonal sustitutiva. Aunque las indicaciones aprobadas por la FDA para la THS incluyen la mejoría de los síntomas premenopaúsicos y la prevención de la osteoporosis, con frecuencia se administran para prevenir diversas enfermedades crónicas y especialmente la arteriopatía coronaria.

Inicialmente se administraban estrógenos solo, pero el aumento del riesgo de cáncer endometrial condujo a la adición de progestágeno en las mujeres con útero intacto. Sin embargo, la asociación estrógenos-progestágeno, al actúar de forma diferente a los estrógenos, aumenta el riesgo de cáncer de mama.

La evidencia inicial de los estudios con estrógenos sugería que podían reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, los resultados de los estudios de prevención secundaria y de estudios observacionales con la asociación estrógenos-progestágeno muestran un aumento del riesgo de enfermedad coronaria en el primer año. Esto puede reflejar los efectos protrombóticos y proinflamatorios del progestágeno, que a mas largo plazo pueden ser contrarrestados por los efectos antiaterogénicos y vasodilatadores de los estrógenos.

Los sorprendentes resultados del estudio Women´s Health Initiative (WHI), que es el primer estudio aleatorizado y controlado concluido, arrojan luz sobre el papel de la asociación estrógenos-progesterona en la prevención primaria cardiovascular. El estudio fue detenido por el Comité de monitorización de datos y seguridad al observar un exceso de cáncer de mama invasivo y que los riesgos sobrepasaban a los beneficios. La mayoría de los efectos adversos aparecieron en el primer o segundo año, excepto el exceso de cáncer de mama que no comenzó hasta el tercer año de terapia. El Comite no recomendó la suspensión de la parte del estudio que compara la terapia con estrógenos con el placebo en mujeres histerectomizadas, por lo que es razonable asumir que la terapia con solo estrógenos puede ser mas segura que la combinación estrógenos mas progestágeno.

Durante el estudio, el 42% de las mujeres tratadas con estrógenos-progestágeno y el 38% de las mujeres tratadas con placebo dejaron de tomar las medicaciones asignadas, por lo que los resultados del estudio (análisis por intención de tratamiento) pueden infraestimar los efectos reales de la THS.

Los resultados del estudio WHI son consistentes con los de otros estudios. El aumento del riesgo de cáncer de mama y la reducción del riesgo de cáncer de colon y de fracturas son los esperados. El aumento del riesgo de ictus y tromboembolismo venoso se mantuvo durante los 5 años de tratamiento, mientras que el aumento del riesgo de arteriopatía coronaria se limitó en gran medida al primer año de terapia, como ocurrió en el estudio HERS.

¿Que deben hacer los clínicos y los millones de mujeres que toman la asociación estrógenos-progesterona ante los inesperados e inquietantes resultados de este estudio?. Los resultados del estudio, reportados en términos de riesgo relativo deben trasladarse a riesgo absoluto. La terapia con estrógenos y progesterona supone por cada 10.000 mujeres tratadas 7 eventos coronarios, 8 cánceres de mama invasivos, 8 ictus y 8 embolismos pulmonares mas y 6 cánceres colorectales y 5 fracturas de cadera menos. A los 5 años de tratamiento hay 1 evento mas por cada 100 mujeres tratadas. Aunque el riesgo absoluto sea bajo, este estudio demuestra que la THS causa mas riesgos que beneficios. Por tanto, parece lógico recomendar a los clínicos que dejen de prescribirla.

Fletcher S et al. Failure of estrogen plus progestin therapy for prevention. JAMA 2002;288:366-8.
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