La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la terapia preferida en el infarto agudo con elevación del ST en la mayoría de los paises desarrollados. Los pacientes que se presentan tardiamente (entre las 4 y las 12 horas y, posiblemente, entre las 12 y las 24 horas) también se benefician de la ICP primaria, siendo la trombolisis mucho menos efectiva. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes con IAM sometidos a ICP primaria sigue siendo 4-7%. ¿Cómo podemos mejorarla?.

La cuestión hoy no está en si hacer una ICP primaria o una trombolisis farmacológica. La trombolisis solo debe usarse cuando no se dispone de ICP primaria en un tiempo comparable. Las cuestiones que se plantean con la ICP primaria como patrón oro terapeútico en el IAM son:

1. ¿Cual es el mejor tratamiento farmacológico antes de la ICP primaria?
2. ¿Puede prevenirse la lesión de reperfusión?
3. ¿Qué es el fenómeno de no-reflow?
4. ¿Cómo pueden prevenirse las embolizaciones coronarias distales?

El grupo de Zwolle, en un estudio recientemente publicado (2), reporta una incidencia de embolización coronaria distal durante la ICP primaria del 15% y un notable aumento de la mortalidad tardía (a los 5 años) en los pacientes que sufren embolización distal (44% vs 9% en pacientes sin embolización), lo que demuestra claramente la importancia de este fenómeno. Hasta recientemente, la atención se ha centrado mas en la "lesión de reperfusión" que en la "lesión por no-reflow".

A pesar de la extensa literatura sobre la lesión de reperfusión, no existe una evidencia clínica directa de que aumente la mortalidad. Además, todas las evidencias existentes sugieren que los beneficios de la reperfusión superan a sus teóricos riesgos. Aunque la lesión de reperfusión es un proceso real y bien conocido, su relevancia clínica es cuestionable. En los pacientes reperfundidos mecánicamente es muy difícil demostrar el beneficio clínico de las medidas dirigidas a prevenir la lesión de reperfusión.

Los hallazgos del grupo de Zwolle demuestran convincentemente que la embolización distal y el no-reflow son factores de riesgo importantes que incrementan notablemente la mortalidad tardía. Si aceptamos que la embolización distal / no-reflow aumentan hasta 5 veces la mortalidad tardía tras la ICP primaria, debemos cambiar inmediatamente nuestra práctica clínica: el paciente con flujo subóptimo debido a embolización distal o no-reflow no debe abandonar el laboratorio de hemodinámica antes de que se restablezca el flujo.

Entonces ¿qué debemos hacer?. Los esfuerzos deben dirigirse a:

1. Prevenir la embolización distal / no-reflow; y
2. Instaurar un tratamiento efectivo en el laboratorio de hemodinámica cuando el flujo es subóptimo.

La prevención de la embolización distal / no-reflow puede conseguirse de tres formas diferentes. La primera es con terapia farmacológica antes y durante la ICP (aspirina, heparina, inhibidores IIb/IIIa, trombolítico en bolo prehospitalario, clopidogrel en dosis de carga prehospitalario) que puede predisolver el trombo y hacerlo mas frágil. La segunda forma es el stent primario (sin dilatación con balón previa), que puede fragmentar mecánicamente el trombo y prevenir las embolias distales grandes. Se puede anticipar la aparición de stents recubiertos de fármacos especiales para estos pacientes. La tercera forma son los dispositivos de protección distal, cuyo inconveniente es que prolongan la intervención, aumentan los costes e incrementan el riesgo de disección coronaria.

1. Widimsky P. Reperfusion damage or no-reflow damage in primary coronary interventions in acute myocardial infarction?. Eur Heart J 2002;23:1076-78.
[PubMed]
2. Henriques JP et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:1112-17.
[PubMed]