Los metaanálisis de los grandes estudios aleatorizados de terapia trombolítica han encontrado un beneficio relativo disminuido de la terapia trombolítica en los ancianos, aunque el beneficio absoluto persistía, con 10 a 34 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados.

Angioplastia vs trombolisis en el anciano
El método mas apropiado de reperfusión (trombolisis o angioplastia primaria) en los pacientes mayores de 75 años con infarto agudo con elevación del ST es uno de los grandes enigmas de la cardiología actual.. La población en riesgo es grande ya que representa aproximadamente un tercio de los pacientes con infarto y mas de la mitad de la mortalidad por infarto. Sin embargo, hasta la fecha no ha se ha realizado ningún estudio aleatorizado que se centre en estos pacientes de alto riesgo, que han estado sistemáticamente infrarrepresentados en los estudios realizados hasta ahora.

La trombolisis en los ancianos
Los metaanálisis de los grandes estudios aleatorizados de terapia trombolítica han encontrado un beneficio relativo disminuido de la terapia trombolítica en los ancianos, aunque el beneficio absoluto persistía, con 10 a 34 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados.
Dos grandes estudios observacionales han sugerido que en pacientes mayores de 75 años la terapia trombolítica puede no proporcionar ningun beneficio e incluso ser perjudicial, pese al hecho de que los pacientes ancianos trombolisados tienen menos comorbilidades que los tratados sin terapia de reperfusión.

Con estas evidencias y dadas las limitaciones de los estudios aleatorizados (cuyos pacientes suelen ser bastante diferentes de los del mundo real, que tienen mas comorbilidades, mas contraindicaciones y una aplicación mas tardía del fibrinolítico) y de los estudios observacionales (con su inherente sesgo de selección de los pacientes), no es extraño que la opinión de los expertos sobre la terapia trombolítica en el anciano continúe dividida.

El estudio aleatorizado de de Boer
El estudio aleatorizado de de Boer, recientemente publicado en el Journal of American College of Cardiology, de solo 87 pacientes de una única institución, comparando la angioplastia primaria con la trombolisis con estreptokinasa en pacientes mayores de 75 años, demuestra la superioridad de la angioplastia primaria sobre la trombolisis. Este estudio tiene bastantes puntos débiles que lo convierten en un estudio exploratorio mas que definitivo, como reconocen los mismos autores. Sin embargo, sus resultados son consistentes con el análisis de subgrupos de 3 pequeños estudios aleatorizados de angioplastia primaria versus trombolisis , que sugiere un beneficio especial de la angioplastia primaria en los pacientes ancianos con infarto agudo con elevación del ST, que no se detectó en el análisis de los datos del GUSTO IIb.

Se han publicado muchos estudios retrospectivos no aleatorizados que demuestran las ventajas de la angioplastia primaria en los pacientes ancianos con infarto agudo. Pero estos estudios tienen graves limitaciones. No identifican los pacientes que mueren esperando la angioplastia primaria ni los pacientes en los que no se intenta la angioplastia tras la coronariografía (que suponen un 10 a 19% de total de los pacientes) y que tiene una mortalidad del 14.1%. Estas limitaciones hacen a los estudios observacionales no aptos para comparar la angioplastia primaria con la trombolisis.

Importancia del tiempo puerta-balón y de la experiencia en ICP primaria
Pese a todas estas limitaciones, la evidencia hasta la fecha sugiere que la angioplastia primaria es especialmente beneficiosa en pacientes mayores de 75 años, si se hace en centros experimentados y de alto volumen y con un tiempo puerta-balón adecuado (menor de 90 minutos). Sin embargo, la mayoría de los hospitales retrasan mas de lo conveniente la realización de la angioplastia primaria, tanto en horas laborables (por ocupación de la sala de hemodinámica) como en horario de guardia (el hemodinamista está en guardia de llamada y no de presencia física). Usando como referencia la mortalidad con un tiempo puerta-balón menor de 60 minutos, el registro NRMI encontró una odds ratio de mortalidad de 1.15 si el tiempo puerta-balón era de 61 a 120 min, de 1.41 con un tiempo puerta-balón de 121 a 150 y de 1.62 con un tiempo puerta-balón de 151 a 180 minutos. Solo en un 8% de las angioplastias primarias del registro NRMI el tiempo puerta-balón era menor de 60 min.

Conclusiones y perspectivas futuras
El peso de la evidencia acumulada hasta la fecha favorece la angioplastia primaria sobre la trombolisis en pacientes mayores de 75 años, aunque se precise con urgencia hacer un estudio aleatorizado amplio sobre el tema. Solo un 40% de los pacientes mayores de 75 años con infarto agudo con elevación del ST son tratados en hospitales con intervencionismo, por que se plantea la cuestion de si deben ser trasladados a centros con intervencionismo previa administración de un cocktail de aspirina, heparina, clopidogrel y un inhibidor IIb/IIIa o tratados con trombolisis in situ. Si se procede al traslado, el tiempo puerta-balón excede con frecuencia las 3 horas. La solución ideal podría se que el médico de urgencias que atiende al enfermo en su domicilio tome la decisión de trasladar al paciente a un centro con intervencionismo o a su hospital comunitario sin intervencionismo.

Thiemann DR et al . Primary angioplasty for elderly patients with myocardial infarction. TTTheory, practice and possibilities. J Am Coll Cardiol 2002;1729-32.
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