Aunque no se han realizado estudios aleatorizados que comparen los puentes de mamaria unilaterales con los bilaterales, los datos derivados de los estudios observacionales existentes sugieren que el uso de injertos bilaterales de safena mejora la supervivencia y reduce la necesidad de nuevas cirugías de revascularización, sin aumentar significativamente ni la mortalidad ni la morbilidad perioperatoria.

Tres estudios recientes inclinan la balanza en favor de los puentes bilaterales. El estudio observacional de la Cleveland Clinic comparó la supervivencia de 8000 pacientes con puente de mamaria unilateral con la de 2000 pacientes con puente de mamaria bilateral. Tras unas correcciones tendentes a minimizar las diferencias entre los grupos estudiados, la necesidad de una nueva cirugía de revascularización a los 12 años era del 40% en los pacientes con puente unilateral y de tan solo el 8% en los enfermos con puentes bilaterales. (ratio de riesgo 0.27, IC 0.19-0.37).
Un metaanálisis de los estudios mejores publicados al respecto demostró una mejor supervivencia con los puentes bilaterales (ratio de riesgo de muerte 0.81, IC 0.70-0.94).

Sin embargo, estos estudios deben interpretarse con cautela porque la compensación estadística por las diferencias en las características basales de los pacientes es en el mejor de los casos un mal sustituto de la aleatorización.

En el estudio de Endo y cols (con mas de 1000 pacientes estudiados retrospectivamente), la tasa de muerte, infarto o necesidad de nueva cirugía de revascularización a los 6.1 años era significativamente menor con los puentes bilaterales.

El injerto de mamaria interna tiene una permeabilidad del 95% a los 10 años, mientras que las 3/4 partes de las safenas estan obstruidas o severamente estenóticas. Solo el 15% de los pacientes revascularizados quirúrgicamente en el Reino Unido en 1998 recibían injertos bilaterales de mamaria. Esta baja tasa se atribuye a la percepción de que aumentan el riesgo operatorio y en particular el riesgo de complicaciones de la herida esternal.

Existe una evidencia sólida derivada de los grandes estudios observacionales de que los injertos bilaterales de mamaria no aumentan la mortalidad quirúrgica, que se sitúa en un 1-2%. La dehiscencia esternal, como consecuencia de la devascularización esternal, es la complicación mas temida, sobre todo en los pacientes diabéticos. El riesgo pasa de 0.4-1.7% a 1.3-2.6%, lo que representa un incremento mínimo. Los pacientes diabéticos son los que potencialmente pueden beneficiarse mas de los injertos bilaterales de mamaria ya que tienen una enfermedad severa, difusa y distal. Los injertos bilaterales de mamaria no estan contraindicados en los diabéticos a menos que sean obesos o tengan una EPOC significativa. La preservación de los vasos colaterales intercostales al disecar la mamaria (esqueletonización) disminuye la tasa de dehiscencia esternal, aunque prolonga una media hora la cirugía.

La mamaria bilateral puede hacerse con cirugía sin bomba extracorpórea. La anastomosis de la arteria radial a una de las mamarias permite bypasear tres o cuatro arterias y posibilita una revascularización completa sin bomba extracorpórea.

Se puede concluir que los datos disponibles sugieren que el uso de injertos bilaterales de safena mejora la supervivencia y reduce la necesidad de nuevas cirugías de revascularización, sin aumentar significativamente ni la mortalidad ni la morbilidad perioperatoria.

Taggart DP. Bilateral internal mammary artery grafting: are BIMA better?. Heart 2002;88:7-9.
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