Todavía existe controversia sobre como y cuando se deben prescribir las estatinas en la prevención primaria cardiovascular. Algunos investigadores defienden una intervención agresiva basándose en que las enfermedades endémicas necesitan una acción decidida, mientras que otros adoptan una actitud mas conservadora, temerosos de que la alta prevalencia de la aterosclerosis en los paises desarrollados pueda generar la bancarrota de un sistema sanitario ya de por sí estresado.

Geoffrey Rose, considerado por muchos una autoridad en cardiología preventiva, afirmó en 1991 que "todas las decisiones estratégicas deben basarse en mediciones absolutas del riesgo; el riesgo relativo solo debe usarse en la investigación". La prevención debe basarse en una evaluación global del riesgo absoluto y los recursos finitos del sistema sanitario deben dirigirse a los pacientes que mas los necesitan.

Es importante que este consejo haya sido escrupulosamente respetado por dos guías de práctica clínica recientemente publicadas: la de la Sociedad Europea de Cardiología (que ha sido adoptada por mas de 30 paises europeos) y el ATP III del National Cholesterol Educatión Programme de Estados Unidos. Ambas guías basan sus recomendaciones en una evaluación previa del riesgo cardiovascular global absoluto del paciente.

La cuestión sigue siendo si el tratamiento con fármacos para conseguir los objetivos de TA, colesterol total y LDL colesterol que propugnan estas guías es la mejor forma de usar nuestros restringidos recursos sanitarios. La relación curvilínea entre colesterol plasmático y riesgo de muerte coronaria está plenamente demostrada pero es poco utilizada. Si se demuestra esta relación para los efectos del tratamiento hipocolesterolemiante, los efectos de una caida del colesterol de 1.29 mmol/L, desde 7.8 mmol/L hasta 6.5 mmol/L se traducirían en una reducción de eventos cardiovasculares sustancialmente mayor que una similar caida del colesterol, desde 6.5 mmol/L a 5.2 mmol/L. Esta hipótesis proporciona una explicación creible para los hallazgos de los estudios WOSCOPS y CARE, que encontraron que cuanto mas se reducen el colesterol total y el LDL-colesterol con estatinas, la disminución del riesgo cardiovascular se atenúa progresivamente. La implicación de estos hallazgos es que los esfuerzos por llevar las concentraciones de colesterol a valores extremadamente bajos son baldíos, ya que para la mayoría de individuos ligeramente hipercolesterolémicos, una reducción del colesterol de un 25% parece proporcionar todo el beneficio esperable del tratamiento con estatinas.

La importancia económica de este argumento es muy clara si se recuerda que doblando la dosis de estatina solo se reduce la concentración plasmática de colesterol un 5.5% adicional. Es decir, dos tercios del máximo beneficio hipolipemiante de una estatina se consigue con la dosis inicial.
Los clínicos se enfrentan con dilemas difíciles a la hora de tratar la hipercolesterolemia para prevenir un primer ataque cardiaco (prevención primaria). Saben que el tratamiento con estatinas es efectivo en reducir los eventos vasculares, incluso en pacientes con riesgo cardiovascular solo modestamente elevado. Sin embargo, estan sometidos a restricciones de costes y tienen que centrar su atención en los pacientes con mayor riesgo (mas del 3% anual), que son los que tienen varios factores de riesgo y con frecuencia los mas severamente hipercolesterolémicos. Las guías de práctica clínica especifican el objetivo a conseguir de colesterol total y de LDL colesterol, que es dificil de lograr en estos pacientes. Sin embargo, se sabe que se gana poco en la prevención de eventos yendo mas allá de un 20% de reducción de la cifra inicial de colesterol. En el estudio WOSCOPS, con la dosis de pravastatina 40 mg solo se consiguió el objetivo de LDL colesterol fijado en las guías de la ESC en un 20% de pacientes. Incluso administrando 80 mg de atorvastatina solo se hubiera logrado ese objetivo en el 60% de los pacientes.

Si solo prescribimos la dosis inicial de estatina a los pacientes de alto riesgo (3% anual o superior) podemos prevenir el doble de eventos vasculares al mismo coste que si prescribimos el fármaco mas ampliamente y tratamos de conseguir el objetivo de LDL de las guías. Además, aunque las estatinas son de los fármacos mas seguros usados en la práctica clínica, la experiencia con cerivastatina nos recuerda que a dosis alta y con ciertas combinaciones puede conducir a complicaciones graves y potencialmente letales.

Shepherd J. Resource management in prevention of coronary heart disease: optimising prescription of lipid-lowering drugs. Lancet 2002;359:2271-73.
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