La rapamicina oral tiene efectos antiproliferativos, antimitóticos y antiinflamatorios. Es un inmunosupresor aprobado para prevenir el rechazo tras el trasplante de órganos. Los stents liberadores de rapamicina han demostrado su efectividad en reducir la tasa de reestenosis en el estudio RAVEL. Sin embargo, en el estudio SIRIUS se observó que estos stents liberadores de rapamicina eran algo menos efectivos en caso de enfermedad coronaria difusa, que precisaba de la implantación de múltiples stents además de resultar bastante caros. De ahí el interés de administrar la rapamicina sistémicamente para ver si su efecto beneficioso afectaba a todos los segmentos estenosados tratados con stent.
Los efectos antitrombina de la heparina no fraccionada (NF) son limitados debido a las siguientes razones:
Inhibe la trombina indirectamente (se requiere la interacción con la antitrombina III); Se une a las proteinas plasmáticas circulantes, lo que resulta en una biodisponibilidad impredecible y dificultades para mantener un rango terapeútico estable; El trombo residual contiene trombina activa ligada a la fibrina, que es estoiquiométricamente pobremente accesible para el gran complejo heparina NF-antitrombina III; El trombo arterial, rico en plaquetas, libera grandes cantidades de factor plaquetario IV, que inhibe la heparina; El monómero fibrina II formado por la acción de la trombina sobre el fibrinógeno puede inhibir la trombina; Puede causar trombocitopenia mediada inmunológicamente.En los pacientes con síndrome coronario agudo, el descenso del ST y/o la elevación de las troponinas séricas nos permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que se van a beneficiar de una estrategia invasiva. El descenso del ST de mas de 1 mm refleja isquemia causada por la formación de un trombo activo en el sitio donde se ha roto una placa aterosclerosa. La elevación de las troponinas indica una necrosis mínima pero irreversible causada por una embolización distal repetitiva por el trombo formado a nivel de la lesión culpable.
La terapia de la fibrilación auricular (FA) es todavía insatisfactoria. En la actualidad, se acepta que la FA se debe a un mecanismo focal y de reentrada, que juegan un papel diferente en la iniciación y mantenimiento de la arritmia y cuya importancia varía en los diferentes pacientes dependiendo de la etiología de la arritmia. La presencia de un foco auricular que funciona como disparador de la arritmia y que se localiza generalmente en las venas pulmonares es el hallazgo principal en pacientes con FA aislada o idiopática.
La cirugía de revascularización coronaria estándar usa la arteria mamaria izquierda e injertos venosos con circulación extracorpórea. Esta cirugía convencional está siendo desafiada actualmente por la revascularización arterial total y la cirugía sin circulación extracorpórea, gracias a dispositivos estabilizadores que reducen el movimiento de la arteria coronaria aunque el corazón continé latiendo y permiten una revacularización completa, evitando la circulación extracorpórea en una población de pacientes cada vez mas anciana y reduciendo significativamente los costes.
A pesar de los avances en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos basados en los datos de estudios aleatorizados y en las guías de práctica clínica publicadas, el grado en que se aplican estos tratamientos en la práctica sigue siendo incierto. Los datos de los estudios clínicos se obtienen en áreas geográficas determinadas y proceden de poblaciones de pacientes altamente seleccionadas. El objetivo de este estudio fue investigar las variaciones del tratamiento hospitalario y el pronóstico de los pacientes no seleccionados con síndrome coronario agudo del registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).
El registro GRACE es un registro internacional de 14 paises que abarca 95 hospitales. El Euro Heart Survey ACS abarca 103 hospitales de 25 países. Todos los hospitales participantes tienen servicios de cardiología y unidades coronarias activos y pioneros e incluyeron a todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de SCA. En cada estudio hay información sobre unos 11.000 pacientes con SCA.
La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la terapia preferida en el infarto agudo con elevación del ST en la mayoría de los paises desarrollados. Los pacientes que se presentan tardiamente (entre las 4 y las 12 horas y, posiblemente, entre las 12 y las 24 horas) también se benefician de la ICP primaria, siendo la trombolisis mucho menos efectiva. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes con IAM sometidos a ICP primaria sigue siendo 4-7%. ¿Cómo podemos mejorarla?.
El concepto de significación o relevancia clínica es mas complejo que el de significación estadística. Requiere un análisis de todos los end points estudiados, una valoración de la aplicabilidad de la población estudiada a los pacientes que vemos en la clínica diaria y, finalmente, un análisis del coste requerido para conseguir los beneficios reportados. Cada vez es mas frecuente que los ensayos clínicos encuentren hallazgos que, aunque estadísticamente significativos, no son necesariamente clínicamente significativos. Los autores de este comentario creen que el estudio CURE es una clara ilustración de esta divergencia.
La inhición de la agregación plaquetaria es uno de los avances terapeúticos mas importantes en la historia de la medicina cardiovascular. La aspirina y las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) son eficaces y no exhiben tendencias protrombóticas ni proinflamatorias. Por el contrario, los inhibidores IIb/IIIa han mostrado efectos dispares. Los inhibidores IIb/IIIa intravenosos son eficaces en la intervención coronaria percutánea (ICP) y en pacientes seleccionados con síndrome coronario agudo (SCA).
El estudio Early Retavase-Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19, publicado en el Journal of American College of Cardiology evaluó a 313 pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la administración de la terapia fibrinolítica era la mitad cuando la fibrinolisis era administrada prehospitalariamente por personal paramédico que cuando se administraba en el hospital (31 min vs 63 min, p=0.0001). El porcentaje de pacientes que recibía el tratamiento fibrinolítico en 30 minutos era el 49% con la administración prehospitalaria por paramédicos frente a tan solo el 5% con la administración hospitalaria (P=0.0001). Aunque el estudio no se hizo para examinar el efecto de la fibrinolisis prehospitalaria en la supervivencia, es razonable esperar que acelerando el tiempo de reperfusión mejoren los resultados clínicos.
Morrow DA, Antman EM, Sayah A, et al. Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 40:71-77. [PubMed]
Aunque no se han realizado estudios aleatorizados que comparen los puentes de mamaria unilaterales con los bilaterales, los datos derivados de los estudios observacionales existentes sugieren que el uso de injertos bilaterales de safena mejora la supervivencia y reduce la necesidad de nuevas cirugías de revascularización, sin aumentar significativamente ni la mortalidad ni la morbilidad perioperatoria.
En el estudio ASPECT-2 (Antithrombotics in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis-2) se comparó la anticoagulación intensa con cumarina (INR 3.0 a 4.0) y la anticoagulación moderada con cumarina (INR 2.0 a 2.5) mas aspirina (100 mg) con la aspirina (100 mg) en 999 pacientes que habrían sufrido un infarto o una angina inestable en las 8 semanas previas. El seguimiento se prolongó hasta un máximo de 26 meses. El end point primario combinado era la tasa de muerte, infarto o ictus.
Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes con infarto agudo tienen mas de 75 años de edad. La mortalidad de los pacientes ancianos con infarto agudo es mayor que la de los pacientes mas jóvenes. En la mayoría de los estudios de las terapias de reperfusión se ha excluido a los pacientes ancianos o representan una pequeña minoría de la población estudiada.
La angioplastia primaria reduce la tasa de isquemia recurrente, reinfarto, ictus y muerte comparada con el tratamiento fibrinolítico en pacientes con infarto agudo con ascenso del ST. Sin embargo, la terapia trombolítica sigue siendo la mas utilizada debido fundamentalmente a que la mayoría de los centros no disponen de la capacidad para realizar ACTP primaria.
La terapia trombolítica es una alternativa aceptable en la mayoría de pacientes, pero no es la ideal en pacientes de alto riesgo. La edad avanzada, el infarto anterior, la taquicardia, la hipotensión y la insuficiencia cardiaca se asocian con una mortalidad precoz que oscila entre el 10% y el 58% en pacientes tratados con trombolisis. Algunos estudios han sugerido que en estos pacientes de alto riesgo, la angioplastia primaria es claramente superior al tratamiento trombolítico. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha considerado el traslado de los pacientes desde un hospital comunitario a otro terciario donde se pueda realizar la angioplastia primaria, lo que retrasa significativamente el tiempo hasta la reperfusión. El estudio Air PAMI (Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) se diseñó para determinar la mejor estrategia de reperfusión en pacientes con infarto agudo de alto riesgo en hospitales sin capacidad para hacer angioplastias primarias. Se desconoce si las ventajas de la angioplastia primaria sobre la trombolisis se pierden si el paciente es transferido a otro hospital para hacerla, con el consiguiente retraso en conseguir la reperfusión.
En el Air PAMI se asignó al azar a 138 pacientes con infarto agudo de alto riesgo (edad superior a 70 años, infarto anterior, clase Killip II/III, frecuencia cardiaca por encima de 100 o TA sistólica inferior a 100 mm Hg) que eran candidatos a terapia trombolítica a traslado a otro centro para hacer una angioplastia primaria o a trombolisis in situ.
El tiempo hasta la aplicación de la terapia de reperfusión se retrasó significativamente en el grupo trasladado (155 vs 51 min; P<0.00001), sobre todo debido a la preparación del traslado (43 min) y al traslado en si por tierra o por vía aérea (26 min). Los pacientes trasladados tenían una menor duración de la estancia hospitalaria (6.1 4.3 vs 7.5 4.3; P=0.015) y menos isquemia recurrente (12.7% vs 31.8%; p=0.007). A los 30 días, el grupo trasladado tenía un 38% menos de eventos cardiacos adversos mayores (muerte, reinfarto no fatal o ictus incapacitante), aunque esta diferencia no alcanzó significación estadística, probablemente por el pequeño tamaño de la muestra (8.4% vs 13.6%; P=NS).
Se concluye que los pacientes con infarto agudo de alto riesgo en hospitales sin intervencionismo coronario pueden tener un mejor pronóstico cuando se les traslada para hacer una angioplastia primaria que cuando se les administra un trombolítico in situ. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, se precisan mas estudios para que esta conclusión provisional adquiera el rango de definitiva. El notable retraso del traslado sugiere que la mejor estrategia es dirigir los pacientes directamente desde su domicilio al centro terciario, sin pasar por el hospital comunitario.
Una cuestión que se plantea es si debe darse una dosis reducida de trombolítico con un antagonista IIb/IIIa o heparina en el hospital comunitario antes del traslado para "facilitar" la angioplastia primaria. Hasta la fecha se han realizado dos estudios aleatorizados (PRAGUE y LIMI) que no han encontrado ningun beneficio con este pretratamiento y si un ligero aumento de la incidencia de hemorragias.
Grines CL et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction. The Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study. J Am Coll Cardiol 200239:1713-9). [PubMed]
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