El estudio COMPANION asignó al azar a 1600 pacientes con ICC moderada o severa, QRS superior a 120 ms e intervalo PR superior a 150 ms a terapia médica óptima (que incluía betabloqueantes, diuréticos, inhibidores ECA o ARA-II, espironolactona y/o digoxina), terapia médica óptima mas resincronización cardiaca o terapia médica óptima mas resincronización mas DAI.
Este estudio prospectivo controlado incluyó a 21 pacientes con ICC terminal de etiología isquémica. Catorce pacientes recibieron células madre mononucleares autólogas obtenidas de su cresta iliaca mediante inyección transendocárdica. Cuatro de los 5 pacientes que estaban en lista de espera de trasplante cardiaco antes de realizarse la terapia celular mejoraron tanto que ya no cumplen los requisitos para seguir estando en lista de espera. A los 4 meses, los pacientes tratados con células madre mostraron una reducción significativa del 71% del miocardio isquémico y un aumento significativo de la FE (de 20% a 29%). A los 12 meses, la FE se había incrementado hasta el 35%. No se registraron muertes en el grupo tratado ni arritmias significativas (que se buscaron). También se constató una mejoría significativa de la calidad de vida.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida mas común en los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) y se asocia con un agravamiento del pronóstico. El estudio Val-HeFT evaluó la eficacia de la adición de valsartan a la terapia médica óptima en pacientes con ICC y demostró que el valsartan reduce el end point combinado de morbimortalidad pero no la mortalidad total.
El estudio CHARM enroló a 7601 pacientes con insuficiencia cardiaca tratada de forma óptima y los distribuyó en 3 grupos: 1) pacientes con disfunción sistólica VI que no toleraban los inhibidores ECA (CHARM Alternativo); 2) Pacientes con disfunción sistólica VI que ya tomaban inhibidores ECA (CHARM Añadido); y 3) Pacientes con función sistólica VI preservada (CHARM Preservado).
El efecto de los IECAs en los pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal no es fácil de determinar debido a que en los estudios clínicos realizados los criterios de exclusión por IR se basaban en las cifras de creatinina sérica y no en las de filtrado glomerular, porque solo una pequeña proporción de los pacientes incluidos en estos estudios tenían una creatinina sérica superior a 2 mg/dL y porque la mayoría de los estudios no reportaron un análisis de subgrupos basado en la función renal.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se asocian a peores resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a que se oponen a los efectos beneficiosos de los IECAs al inhibir la producción local de prostaciclina. Los pacientes con perfusión renal reducida debido a hipovolemia o a insuficiencia renal son los que tienen mas riesgo de efectos adversos si se usa a la vez un IECA y un AINE.
Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre cirugía de la insuficiencia mitral (IM) crónica severa no isquémica son complejas y consideran 11 categorías clínicas distintas de pacientes. Entre las categorías en las que existe todavía evidencia controvertida o divergencia de opinión sobre los beneficios de la cirugía (indicación clase II) figuran la de los pacientes asintomáticos con FE ligeramente deprimida (0.50 a 0.60) o con FE normal pero con diámetro telesistólico entre 45 y 55 mm (categoría 7, indicación clase IIa) y la de los pacientes asintomáticos con FE normal con alta probabilidad de que pueda efectuarse una reparación valvular en vez de un reemplazo valvular (categoría 9, indicación clase IIb). En el pasado, retrasar demasiado la cirugía, especialmente en pacientes en los que no es factible o falla la reparación valvular, ha conducido con frecuencia a un resultado poco satisfactorio. Se necesita, por tanto, resolver la incertidumbre sobre la necesidad de la cirugía en estas 2 categorías de pacientes, sobre todo si su diámetro telesistólico es de 45 a 55 mm, un tamaño considerado peligroso por algunos investigadores.
Los resultados de un subestudio del ensayo GUSTO IV, publicados recientemente en la revista Circulation, demuestran que la medición de los niveles séricos de la porción N terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) tras el inicio de los síntomas permite valorar con precisión el riesgo de mortalidad a los 12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Este estudio incrementa la evidencia sobre la utilidad de la estrategia de determinar varios biomarcadores para mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes.
Los autores creen que si se selecciona adecuadamente al paciente VIH + o con SIDA (con los demás órganos preservados y sin una carga viral activa apreciable), el trasplante cardiaco puede hacerse con éxito. Además debe existir una cierta inmunocompetencia en el momento del trasplante y la ausencia de infecciones activas oportunistas.
Curiosamente, el paciente trasplantado descrito, a pesar de estar inmunodeprimido por su enfermedad y de recibir el tratamiento inmunosupresor clásico postrasplante, presentó un episodio de rechazo vigoroso del aloinjerto.
Los autores concluyen que este caso y otras evidencias similares tanto con trasplantes de corazón como de otros órganos deben llevarnos a investigar mas los resultados del trasplante en los pacientes VIH + y con SIDA, a los que ya no está justificado excluir de la posibilidad de un trasplante, siempre que su enfermedad esté óptimamente controlada.
Calabrese LH, Albrecht M, Young J, et al. Successful cardiac transplantation in an HIV-1-infected patient with advanced disease. N Engl J Med 2003;348:2323-8. [PubMed]
El estándar diagnóstico en la insuficiencia cardiaca diastólica es el cateterismo, que revela la existencia de una presión diastólica ventricular elevada con función sistólica y volúmenes ventriculares normales. También están elevadas las presiones auricular izquierda y capilar pulmonar. Si se usan catéteres con micromanómetro se pueden evaluar 2 parámetros útiles de relación VI alterada: dP/dt máxima negativa y la constante tau (constante de tiempo de relajación VI).
El clopidogrel podría ser útil en el tratamiento de ciertos pacientes con insuficiencia cardiaca. Investigadores del Sinai Center de Los Angeles han observado que una activación plaquetaria persistente puede contribuir a los eventos trombóticos observados en pacientes con insuficiencia cardiaca y que, por tanto, los fármacos antiplaquetarios podrían ser beneficiosos.
El tratamiento con eplerenona reduce en un 15% la mortalidad total en pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia cardiaca posinfarto. También reduce significativamente la mortalidad cardiovascular y la tasa combinada de muerte cardiovascular y hospitalización por eventos cardiovasculares. Los resultados del estudio EPHESUS (Eplerenone post-AMI heart failure efficacy and survival trial) fueron presentados en las Sesiones Científicas 2003 del American College of Cardiology, coincidiendo con su publicación en la revista New England Journal of Medicine.
El ejercicio es seguro y beneficioso en los pacientes con insuficiencia cardiaca y debe recomendarse incluso a los pacientes en lista de espera de trasplante. Estas son algunas de las recomendaciones contenidas en un posicionamiento oficial del Comité de la American Heart Association sobre Ejercicio, Rehabilitación e Insuficiencia Cardiaca, publicado recientemente en la revista Circulation.
En 1997, una conferencia de consenso propuso que la cirugía debería de ser el tratamiento preferible para la mayoría de pacientes con trombosis protésica. Solo se aconsejaba el tratamiento trombolítico en los pacientes con alto riesgo quirúrgico o críticamente enfermos (clase funcional NYHA III o IV), debido a la alta tasa de embolismo sistémico asociado con la trombolisis. La serie de Roudaut y cols, publicada recientemente en la revista JACC, demuestra que los eventos embolícos tras la trombolisis son mas benignos de los que se pensaba.
Las cuatro complicaciones mas temidas tras un reemplazo valvular cardiaco con una prótesis mecánica son la dehiscencia/disrupción/disfunción de la prótesis, la infección, el embolismo y la trombosis protésica. La trombosis de una prótesis valvular mecánica se asocia con frecuencia con embolismo y/o deterioro potencialmente letal de la situación clínica. En un número reciente de la revista JACC, Roudaut y cols revisan su experiencia de 23 años con 127 casos de trombosis protésica en 110 pacientes. La mayoría de pacientes fueron tratados médicamente con terapia trombolítica asociada a terapia antitrombótica.
El estudio electrofisiológico detecta circuitos de reentrada potenciales tras el infarto de miocardio. Alrededor de un tercio de los pacientes con antecedentes de infarto, FE igual o inferior a 0.40 y TV no sostenida espontánea tienen TV sostenida inducible, que predice un riesgo anual de 6% a 9% de TV sostenida espontánea o de muerte súbita. El DAI reduce este riesgo anual a menos de un 3% a 5%. El EEF no es una herramienta de screening útil en las causas no coronarias de insuficiencia cardiaca; menos del 5% de pacientes con ICC no coronaria tienen TV monomorfa inducible. Cuando la insuficiencia cardiaca es avanzada, la sensibilidad del EEF disminuye, fallando en identificar a muchos pacientes con alto riesgo incluso en el grupo posinfarto.
Entre un tercio y la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca dilatada crónica mueren súbitamente o necesitan ser reanimados de una parada cardiaca o de una taquivardia ventricular (TV) sostenida. Los desfibriladores implantables (DAI) ofrecen una protección excelente frente a la muerte súbita pero no están exentos de problemas. Alrededor de un tercio de los pacientes experimentan algun efecto adverso como son las descargas inapropiadas, los problemas con los cables y las infecciones. Su implantación y su chequeo precipita a veces un deterioro hemodinámico. La estimulación DDD o VVI mediante los electrodos del DAI puede tener efectos hemodinámicos adversos y contribuir al agravamiento de la insuficiencia cardiaca (como se observó en el MADIT II).
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
