Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre cirugía de la insuficiencia mitral (IM) crónica severa no isquémica son complejas y consideran 11 categorías clínicas distintas de pacientes. Entre las categorías en las que existe todavía evidencia controvertida o divergencia de opinión sobre los beneficios de la cirugía (indicación clase II) figuran la de los pacientes asintomáticos con FE ligeramente deprimida (0.50 a 0.60) o con FE normal pero con diámetro telesistólico entre 45 y 55 mm (categoría 7, indicación clase IIa) y la de los pacientes asintomáticos con FE normal con alta probabilidad de que pueda efectuarse una reparación valvular en vez de un reemplazo valvular (categoría 9, indicación clase IIb). En el pasado, retrasar demasiado la cirugía, especialmente en pacientes en los que no es factible o falla la reparación valvular, ha conducido con frecuencia a un resultado poco satisfactorio. Se necesita, por tanto, resolver la incertidumbre sobre la necesidad de la cirugía en estas 2 categorías de pacientes, sobre todo si su diámetro telesistólico es de 45 a 55 mm, un tamaño considerado peligroso por algunos investigadores.

¿Que se precisa para mover estas categorías de la indicación clase IIa o IIb a la clase I (tratamiento útil)?. La dificultad de remitir a los pacientes asintomáticos a cirugía radica en que la operación no les hace sentirse mejor (asumiendo que estuvieran realmente asintomáticos antes de la cirugía, una asunción que a posteriori se revela incorrecta en ocasiones). En la categoría 9 (pacientes asintomáticos con FE normal en los que la reparación es factible), la historia natural a largo plazo puede ser buena (excepto en los que tienen una válvula flail) y la cuestión puede reformularse del siguiente modo: ¿Cúales son las probabilidades de realizar una repación valvular con éxito y de evitar una prótesis?. Si examinamos los resultados de estudios relevantes publicados recientemente, se puede observar que la supervivencia tras la reparación valvular es similar a la de una población similar de la misma edad (48% a los 20 años). Las tasas de reoperación tras la reparación valvular son similares a las de los pacientes sometidos a reemplazo valvular, lo que testifica la durabilidad de la reparación valvular de la IM no reumática en manos experimentadas. Con una mortalidad precoz de 1.4% a 2.9%, un riesgo de necesitar una reoperación precoz (reemplazo valvular) del 1% al 2% y una supervivencia a largo plazo que se aproxima a la de la población general, nos aproximamos a la indicación clase I de la cirugía reparadora mitral en estos pacientes asintomáticos con IM severa y FE normal. La indicación clase I es clara en caso de existir una válvula mitral flail, aunque esto no se sabía cuando se redactaron las guías ACC/AHA en 1998.

Matsamura y cols publicaron recientemente un estudio en la revista JACC en el que encontraron que las dimensiones VI precirugía mejoraron tras la reparación valvular realizada en centros experimentados. En pacientes asintomáticos cuyo diámetro telesistólico precirugía aumentó de 35-40 mm a 40-45 mm, el riesgo de tener una FE posoperatoria inferior al 50% se incremento del 5% al 22%. Para los pacientes con diámetro telesistólico superior a 45 mm, el riesgo aumentó hasta el 30%. Estos riesgos fueron mayores si se tuvo que hacer un reemplazo valvular y no se pudo preservar el aparato valvular. Por tanto, un diámetro telesistólico superior a 40 mm representa claramente un peligro y en opinión del autor , los pacientes asintomáticos deben ser sometidos a cirugía de reparación mitral cuando lo presentan (indicación clase I).

El artículo de Matsamura es relevante también para los pacientes en la categoría 4 de la ACC/AHA (pacientes sintomáticos o asintomáticos con disfunción VI moderada (FE entre 0.30 y 0.50 y/o diámetro telesistólico entre 50 y 55 mm). Aunque la mayoría de clínicos opinaría que a estos pacientes no se les debe negar la cirugía solo en base a la disfunción VI, los resultados del reemplazo valvular fueron tan malos, que el autor solo los remitiría a cirugía si es factible hacer una reparación valvular por un cirujano experimentado.

Otras virtudes del estudio de Matsamura son que la etiología de la IM sea exclusivamente degenerativa, la ausencia de enfermedad coronaria asociada, el uso de técnicas quirúrgicas complejas (suturas de politetrafluoroetileno expandido para las cuerdas del velo anterior) y el seguimiento con eco. Durante mucho tiempo se ha postulado que la corrección de la IM aumenta la poscarga y por eso cae la FE. El estudio de Matsumura demuestra de forma convincente que tras la reparación mitral disminuyen tanto el diámetro telediastólico como el telesistólico, lo que implica que lo que disminuye es la precarga . Lo que aumenta la poscarga es la disrupción de la integridad de las cuerdas cuando se hace una valvectomía radical. Esta es la responsable de la mayotía de los malos resultados inesperados tras la cirugía.

Wisenbaugh T. Unexpected dismal left ventricular function after surgery for mitral regurgitation. There is just no excuse for it anymore. JACC 2003;42:464-5.
Matsamura T et al. Echocardiographic prediction of left ventricular function after mitral valve repair for mitral regurgitation as an indicator to decide optimal timing of repair. JACC 2003;42:458-63.
[PubMed] [Resumen]