Gasparini y cols presentaron en las Sesiones Científicas Anuales de la Heart Rhythm Society los datos del registro italiano del estudio InSync, que incluyó a 317 pacientes, con un seguimiento medio de 3 años. La etiología isquémica de la ICC , la implantación del dispositivo resincronizador en pacientes en clase funcional NYHA 4 y una FE igual o inferior a 0.25 fueron predictores independientes de mortalidad total y mortalidad cardiaca. La mortalidad total, debida predominantemente a progresión de la ICC , fue significativamente mayor en los 130 pacientes con cardiopatía isquémica que en los 137 pacientes no isquémicos (35% vs 16%; p=0.0001)
Predictores de riesgo
Mortalidad total, OR (IC 95% ), p
Mortalidad cardiaca, OR (IC 95%), p
Muerte súbita, OR (95% CI), p
Muerte no súbita, OR (IC 95%), p
Etiología isquémica (vs no isquémica)
2.13 (1.18-3.86), 0.013
2.21 (1.01-4.86), 0.049
3.55 (1.54-8.15) 0.003
Clase NYHA 4 (vs 2-3)
4.43 (1.62-12.16), 0.001
5.61 (1.51-20.82), 0.010
12.67 (2.64-60.91) 0.002
FEVI < 25% (vs >25%)
2.05 (1.13-3.73), 0.018
2.80 (1.25-6.25) 0.012
3.06 (1.06-8.87), 0.039
Fuente: Sesiones Científicas Anuales de la Heart Rhythm Society, San Francisco, California.
A pesar de la mayor seguridad de los inhibidores selectivos de la COX-2 en términos de hemorragia gastrointestinal con respecto al ibuprofeno y naproxeno, recientemente se ha multiplicado la preocupación por los posibles efectos cardiovasculares adversos de estos nuevos fármacos. El rofecoxib, a dosis altas, incrementa en un 24% el riesgo de infarto comparado con el celecoxib.
El estudio IMPACT-HF (Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure) incluyó a 363 pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) clase II-IV y FE inferior al 40% (media 25%). Casi 2/3 de los pacientes tenían hipertensión. Desafiando las recomendaciones de las guías de práctica clínica, en un grupo de pacientes la terapia betabloqueante se inició durante la estancia hospitalaria . Los investigadores creen que el retraso innecesario en iniciar la terapia betabloqueante contribuye a su infrautilización generalizada ulterior.
La isquemia puede ser un mecanismo importante en la progresión de la insuficiencia cardiaca (ICC) en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. Los pacientes con ICC sin factores de riesgo coronario importantes no son remitidos habitualmente para coronariografía ni suelen tomar aspirina ni estatinas.
Son muchos los investigadores que han sugerido que las estatinas deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca, incluso en los que tienen enfermedad coronaria, diabetes o hipercolesterolemia. En los estudios clínicos recientes sobre diversas terapias en pacientes con insuficiencia cardiaca, solo un tercio de los pacientes tomaban estatinas.
En un análisis multivariante, Wang y cols encuentran que el nivel de BNP es un predictor independiente de muerte, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, ictus y AIT, aunque solo el 2% de los varones y el 1.5% de las mujeres tuvieron niveles de BNP superiores a 80 pg/mL. Los individuos que tenían niveles de BNP por encima de 20 pg/mL tenían una propbabilidad de muerte un 60% superior a la de los individuos con niveles inferiores a 20 pg/mL.
A pesar de que existe evidencia científica de peso sobre los efectos positivos del entrenamiento físico sobre los sistemas cardiovascular y muscular esquelético, los programas de entrenamiento físico supervisados no se aplican frecuentemente a los pacientes con ICC, lo que quizás se debe a la falta de datos sobre sus efectos sobre la supervivencia.
La resincronización se ha reservado hasta ahora para los pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria y un QRS de anchura superior a 120 e incluso 150 milisegundos. Su objetivo es corregir la coordinación anormal de la contracción y relajacción cardiaca (asincronía cardiaca) que habitualmente se asocia con la presencia de un bloqueo de rama (QRS ancho). Sin embargo, en pacientes con ICC y BRI incompleto (con QRS estrecho) también puede existir disincronía, pues se sabe que la anchura del QRS es solo un índice grosero e indirecto de asincronía.
El efecto de los inhibidores COX-2 en pacientes con insuficiencia cardiaca es similar al de los AINEs tradicionales (aumentan la tasa de rehospitalización por ICC) y deben, por tanto, evitarse en los pacientes con insuficiencia cardiaca en clase NYHA 3 o 4. Los COX-2 no aumentaron la tasa de infarto no fatal ni de muerte cardiovascular.
El péptido natriurético tipo B (BNP) es liberado por el corazón insuficiente en forma proporcional al aumento de las presiones de llenado. Los niveles séricos de BNP reflejan la severidad de la anomalía hemodinámica del paciente con ICC. Se ha demostrado fehacientemente que los niveles de BNP permiten distinguir a los pacientes con ICC aguda de los que presentan otras causas de disnea aguda. Por ello, es muy útil medir los niveles de BNP para averiguar la causa de una disnea aguda en el departamento de urgencias.
En una serie de pacientes con insuficiencia cardiaca moderada y severa, los niveles crecientes de colesterol fueron predictores de una mejor supervivencia (ratio de riesgo 0.64), con independencia de la edad, etiología de la ICC , FEVI y capacidad de esfuerzo. Se detectó un aumento del riesgo de muerte de un 36% en 3 años por cada descenso del colesterol sérico de 1 mmol/L.
Para obtener unos resultados óptimos, la insuficiencia cardiaca debe diagnosticarse y tratarse precozmente y esto exige un diagnóstico eficiente en Atención Primaria. Sin embargo, la tasa actual de diagnóstico incorrecto de la ICC por el médico de AP es muy alta. Lo que se necesita ante todo en este contexto es una prueba diagnóstica que excluya el diagnóstico, para así reducir el número de enfermos que se envían innecesariamente al especialista.
El estudio EPHESUS demostró que la adición de eplerenona, un bloqueante selectivo de la aldosterona, a la terapia médica óptima en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica posinfarto agudo de miocardio, reducía la mortalidad total en un 15%. La eplerenona también redujo significativamente el end point combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalización por eventos cardiovasculares.
Pitt B, Bittman R, Neaton J, Gatlin M, Hurley S, Kleiman J, Martinez F, Zannad F, Roniker B, Remme W. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003 Apr 3; 348(14):1309-1321 [PubMed]
La mayoría de los pacientes con ICC avanzada tienen una FE baja y un consumo máximo de O2 reducido. Por ello, no es útil usar estos índices como discriminantes pronósticos en este tipo de pacientes. Debido al limitado número de donantes, sigue siendo decisivo adjudicar los corazones disponibles a los pacientes con mayor riesgo de muerte. Hasta ahora se usaba la FE, el VO2 máximo y sistemas de puntuación como el HFSS para seleccionar a los candidatos a trasplante. Con objeto de evaluar la capacidad pronóstica del NT-proBNP, Gardner y cols estudiaron a 142 pacientes consecutivos con ICC avanzada referidos para valoración de trasplante. El end point primario del estudio fue mortalidad total y el end point secundario la combinación de mortalidad total y trasplante urgente (en pacientes con expectativa de vida estimada en 1 semana o menos). Basalmente se midieron, además del NT-proBNP, la FE, el VO2 máximo y la puntuación HFSS. El seguimiento medio fue de 374 días.
En el estudio CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), el estudio mas amplio realizado hasta la fecha en pacientes con insuficiencia cardiaca, se comparó el antagonista del receptor de la angiotensina (ARA-II) candesartan con placebo en tres poblaciones diferentes de pacientes con ICC clase II-IV NYHA. El estudio CHARM-Added asignó al azar a 2548 pacientes con ICC y FE igual o inferior a 0.40, tratados con dosis óptimas de IECA, a tratamiento con candesartan o placebo. El estudio CHARM-Alternative asignó al azar a 2028 pacientes con ICC y FE igual o inferior a 0.40, que no toleraban el tratamiento con IECA, a terapia con candesartan o placebo. El estudio CHARM-Preserved asignó al azar a 3025 pacientes con ICC y FE superior a 0.40 a terapia con candesartan o placebo.
El estudio TEN-HMS se propuso investigar si en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica con alto riesgo de reingreso la telemonitorización domiciliaria del peso, ECG y TA es mejor que la atención médica convencional asociada a una llamada telefónica mensual de una enfermera y que la atención médica convencional a secas.
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