La FDA aconseja evitar el uso de tiazolidindionas (glitazonas) en pacientes diabéticos con ICC clase 3 y 4 porque pueden empeorar la ICC y por la escasez de datos al respecto. Con la metformina, la FDA exige que en el prospecto se advierta en lugar destacado que no conviene usarla en pacientes con ICC debido al riesgo de acidosis láctica. Pese a estas advertencias, tanto las glitazonas como la metformina se administran a muchos pacientes diabéticos con ICC.
La detección ecocardiográfica de IM moderada-severa en el primer mes posinfarto predice, de forma independiente a la FE y otros estratificadores de riesgo, el riesgo de ICC y muerte. Como la IM posinfarto es bastante común y con frecuencia silente, los autores del estudio publicado en Circulation recomiendan su cribaje ecocardiográfico rutinario en el posinfarto.
La anemia suele ser frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca, sobre todo en fases avanzadas de la enfermedad. La prevalencia de la anemia en la insuficiencia cardíaca es muy variable y puede oscilar entre el 5 y el 55%, según las series. Esta variabilidad tan amplia se debe a los distintos criterios utilizados para su diagnóstico y a las diferencias en las poblaciones estudiadas. La presencia de anemia suele ser más alta en los estudios epidemiológicos con pacientes de mayor edad, peor clase funcional NYHA y más comorbilidades, mientras que en estudios farmacológicos, donde los pacientes suelen ser más jóvenes y más seleccionados, la prevalencia de la anemia disminuye notablemente. Uno de los factores que aumenta mucho la prevalencia de la anemia es la presencia de insuficiencia renal crónica, que en la insuficiencia cardíaca suele ser de causa multifactorial y a la que contribuyen no sólo la disfunción ventricular per se, sino también su etiología, sobre todo la hipertensión arterial y la presencia de diabetes mellitus asociada.
Nicola y cols compararon el riesgo de ICC en una cohorte de 575 pacientes con artritis reumatoide y otra de 583 pacientes sin artritis reumatoide. Tras 30 años de seguimiento, la incidencia acumulada de ICC fué del 35% en los pacientes con artritis reumatoide y del 25% en los pacientes sin artritis reumatoide. El exceso de riesgo persistía tras los ajustes demográficos, por cardiopatía isquémica y por otros factores de riesgo cardiovascular. Los autores atribuyen este aumento del riesgo de ICC a la inflamación existente en los pacientes con artritis reumatoide. Dado que solo una minoría de pacientes con artritis reumatoide toman inhibidores del TNF no parece que esto influya decisivamente en el desarrollo de ICC en estos pacientes.
El registro ADHERE incluyó los ingresos por ICC descompensada agudamente de 263 hospitales de EE.UU. Entre los primeros 33.046 pacientes incluidos se hizo un análisis de regresión para identificar los predictores mas potentes de muerte intrahospitalaria entre 39 parámetros. El predictor mas potente fue el nitrógeno ureico, seguido de la TA sistólica y de la creatinina sérica.
La existencia de IM en los pacientes con disfunción VI severa incrementa la mortalidad. Tradicionalmente se ha evitado la cirugía mitral en estos pacientes por su elevado riesgo perioperatorio. Sin embargo, algunas series han encontrado que la mortalidad operatoria de la reparación mitral en este tipo de pacientes es baja y que el procedimiento se asociaba a una mejoría sintomática, de la FE y del pronóstico a corto plazo. Se desconocen los resultados a largo plazo de este tipo de cirugía.
Un tema de importancia práctica es el orden en que deben instaurarse los fármacos bloqueantes neurohormonales (betabloqueante e IECA). Tradicionalmente se administra el IECA primero, en parte por el orden en que dichos fármacos se aprobaron para el tratamiento de la ICC. Sliwa y cols, en un estudio publicado en JACC, concluyen que es mas ventajoso iniciar la terapia con el betabloqueante.
El estudio enroló a 193 pacientes con miocardiopatía dilatada e ICC clase 2 a 4 NYHA sometidos a reparación o reemplazo valvular mitral, con o sin implantación del dispositivo Acorn. Aunque no se detectaron diferencias en mortalidad, los portadores del dispositivo Acorn experimentaron mas mejoría sintomática y tuvieron que ser sometidos a menos procedimientos cardiacos mayores (trasplante, asistencia VI y estimulación biventricular). Tambien se redujeron los volúmenes sistólico y diastólico VI y mejoró significativamente el índice de esfericidad VI. No se detectaron diferencias en la FE ni en la tasa de hospitalizaciones. En conclusión, los beneficios clínicos son bastante modestos.
Fuente: Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association, New Orleans , 7-10 Nov 2004
El equipo investigador siguió a 95 pacientes consecutivos ingresados con ICC aguda con mediciones de BNP y con eco-Doppler realizados al ingreso, a la 24 horas de terapia iv y al séptimo día. Al ingreso, los hallazgos del eco pero no la medición del BNP predijeron de forma independiente el pronóstico a los 60 días. Lo inverso ocurrió con las 2 mediciones subsiguientes: el BNP proporcionó información pronóstica incremental sobre los datos clínicos y ecocardiográficos en el día 2 y en el día 7. La disminución significativa de loa niveles de BNP tras 24 horas de tratamiento iv se correlacionó fuertemente con la supervivencia libre de eventos a los 60 días.
La apnea del sueño es ampliamente menospreciada como factor de riesgo cardiovascular tratable, como la dislipemia y a la hipertensión. Su despistaje debe ser rutinario en la evaluación de los pacientes con ICC. La apnea del sueño tiene un impacto negativo importante en el pronóstico y la progresión de muchas enfermedades cardiovasculares. No solo causa hipertensión sino que también promueve la resistencia a la insulina y aumenta los parámetros de la coagulación.
En este estudio, los pacientes tratados con diurético iv eran ligeramente mas viejos y tenían una menor incidencia de FE<0.40 que los no tratados con diuréticos. Tras el ajuste para las variables clínicamente importantes, los pacientes tratados con diuréticos iv tenían estancias en UCI y planta mas prolongadas que los no tratados con diurético iv. La mortalidad era marginalmente mas alta en los que recibieron diurético iv.
La edad media de los pacientes con ICC incluidos en este estudio fue de 76 años, similar a la de los pacientes con ICC en el mundo real. Se incluyeron 2135 pacientes de 70 o mas años de edad a los que se administró nebivolol o placebo durante 30 meses. El nebivolol redujo significativamente (14%) el end point primario combinado de mortalidad total y hospitalización por causa cardiovascular. La reducción de la mortalidad total (12%) no alcanzó significación estadística.
Un análisis de subgrupos del estudio REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance of the Treatment of Congestive Heart Failure) demuestra que la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (HeartMate, Thoratec) duplica la supervivencia al año y a los 2 años de los pacientes inelegibles para trasplante cardiaco que requieren terapia inotrópica intravenosa para continuar viviendo. En los pacientes que no requerían terapia inotrópica iv, el dispositivo de asistencia VI no mejoró la supervivencia.
El conflicto entre la experiencia en el mundo real y la derivada del ensayo clínico se debe en gran parte a la prescripción de espironolactona en pacientes que no cumplían exactamente los criterios de inclusión del estudio RALES. Los resultados del estudio observacional de Juurling revelan que la hiperpotasemia inducida por la espironolactona es un problema mayor en la práctica clínica diaria que la estimada en el RALES.
Se enrolaron 642 pacientes con ICC clase NYHA II-IV con FE inferior a 0.35, que se asignaron al azar a terapia con placebo o con una de cinco dosificaciones de durasentan, durante 24 semanas. Solo 485 pacientes completaron el estudio. El end point primario fue el volumen telesistólico VI medido por RMN.
Ko y cols combinaron los resultados individuales de 9 estudios aleatorizados de betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica, realizados entre 1966 y 2002 (con mas de 14.000 pacientes seguidos entre 6 y 24 meses), con el fin de estimar los riesgos asociados con dicho tratamiento. Los betabloqueantes se asociaron con una reducción relativa de la mortalidad total del 27% y una reducción absoluta del riesgo en 34 muertes anuales evitadas por 1000 pacientes tratados.
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