Aunque los estudios iniciales (realizados hace mas de 50 años) encontraron beneficio con la anticoagulación en los pacientes con ICC, hay que señalar que muchos de los participantes, además de insuficiencia cardiaca, tenían una valvulopatía subyacente o estaban en fibrilación auricular.

Los datos recientes demuestran una incidencia relativamente baja de eventos embólicos en los pacientes con insuficiencia cardiaca que están en ritmo sinusal. A pesar de ello, muchos médicos son firmemente partidarios de la anticoagulación en estos pacientes.

El estudio WATCH (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure) se diseñó con tres brazos: warfarina, aspirina y clopidogrel. Las comparaciones primarias eran entre warfarina y aspirina y entre aspirina y clopidogrel. Por desgracia, el estudio tuvo que ser concluido prematuramente cuando solo se habían incluido 1587 de los 4500 pacientes planeados, debido a una tasa de reclutamiento muy lenta; pese a todo es el estudio mas amplio realizado hasta el momento, con 3068 pacientes-año de seguimiento.

No se detectaron diferencias significativas en el end point primario combinado de muerte, infarto no fatal e ictus no fatal, que aconteció en aproximadamente el 20% en cada grupo, ni tampoco en la tasa de mortalidad total. Pese a todo, por su insuficiente poder estadístico, no se puede descartar una potencial diferencia clínicamente significativa.

A destacar la fuerte tendencia hacia una menor tasa de ictus en el grupo tratado con warfarina (0.7% vs 2.1% con aspirina; p=0.06), aunque los ictus fueron relativamente infrecuentes y ocurrieron a una tasa de aproximadamente 1 por 100 pacientes.año de seguimiento.

El hallazgo mas intrigante es la menor tasa de hospitalización por empeoramiento de la ICC en el grupo tratado con warfarina con respecto al grupo tratado con aspirina (un 27% inferior; p=0.01). Algo parecido ocurrió en el grupo tratado con clopidogrel con respecto al grupo tratado con aspirina (un 16%; p=0.12). Estas observaciones son consistentes con un posible efecto adverso de la aspirina, aunque deben interpretarse con cautela al tratarse de solo uno de los end points secundarios. Análisis pos-hoc de los estudios de IECAs en ICC habían sugerido que la aspirina podía contrarrestar el efecto beneficioso del IECA al inhibir la producción de prostaglandinas vasodilatadoras.

Se puede concluir, aunque no definitivamente, que es bastante improbable que el uso de warfarina en vez de aspirina en pacientes con ICC en ritmo sinusal produzca una reducción significativa del end point combinado de muerte, infarto no fatal e ictus no fatal. La aspirina puede asociarse a una tasa mayor de hospitalización por empeoramiento de la ICC que la warfarina.

Massie BM. The year in heart failure. J Cardiac Failure 2005;11:1-6.
[ PubMed ]