Entre un tercio y la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca dilatada crónica mueren súbitamente o necesitan ser reanimados de una parada cardiaca o de una taquivardia ventricular (TV) sostenida. Los desfibriladores implantables (DAI) ofrecen una protección excelente frente a la muerte súbita pero no están exentos de problemas. Alrededor de un tercio de los pacientes experimentan algun efecto adverso como son las descargas inapropiadas, los problemas con los cables y las infecciones. Su implantación y su chequeo precipita a veces un deterioro hemodinámico. La estimulación DDD o VVI mediante los electrodos del DAI puede tener efectos hemodinámicos adversos y contribuir al agravamiento de la insuficiencia cardiaca (como se observó en el MADIT II).

El uso mas amplio del DAI en pacientes de menor riesgo aumenta el número de pacientes que pueden no beneficiarse del DAI pero si sufrir sus efectos adversos. Como contrapartida, pueden prevenirse mas muertes súbitas. Hasta el momento, el balance neto ha sido positivo. Preocupan, también, los costes sustanciales del DAI, de su implantación y de su seguimiento. De ahí el interés en poder identificar a los pacientes con FE deprimida que probablemente se van a beneficiar del DAI o lo que quizá es mas importante, la identificación de los que no se van a beneficiar.

La investigación de tests para identificar a los pacientes con alto riesgo de arritmias fatales sigue de forma típica un proceso peculiar. En estudios retrospectivos se determina si un test positivo es mas común en grupos de alto riesgo reconocido. Posteriormente, se determina su valor prdictivo de forma prospectiva, lo que suele hacerse mediante un subestudio de un megaensayo.

En la estratificación del riesgo en la insuficiencia cardiaca se sabe que: 1) la etiología es importante y marca diferencias (los pacientes con cardiopatía isquémica y antecedentes de infarto tienen riesgo de sufrir una FV durante la isquemia o una TV por reentrada en la cicatriz del infarto -mecanismos infrecuentes en pacientes con insuficiencia cardiaca no coronaria-); 2) la severidad de las anomalías electrofisiológicas discurre paralela a la severidad de la insuficiencia cardiaca; esto hace que los marcadores de arritmias se asocien también a muerte por fallo de bomba; y 3) los tests no invasivos basados en los registros ECG (alternancia de la onda T, ECG de alta resolución y variabilidad de la frecuencia cardiaca) no son interpretables en mas de un 20% a 30% de pacientes debido a la existencia de fibrilación auricular o a las limitaciones inherentes al test.

La severidad de la disfunción VI y el tamaño VI son un marcador de riesgo, pero identifican a un segmento muy amplio de la población de pacientes con insuficiencia cardiaca. En pacientes con antecedentes de infarto y FE igual o inferior a 0.30, sin síntomas recientes de ICC clase IV, el DAI reduce la mortalidad del 22% al 16% a los 2 años (estudio MADIT II). El DAI no mejora la supervivencia con respecto a amiodarona o no tratamiento con antiarrítmicos en pacientes con miocardiopatía no isquémica con TV no sostenida.

Stevenson WG et al. Predicting sudden death risk for heart failure patients in the implantable cardioverter-defibrillator age. Circulation 2003;107:514-16.
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