En 1997, una conferencia de consenso propuso que la cirugía debería de ser el tratamiento preferible para la mayoría de pacientes con trombosis protésica. Solo se aconsejaba el tratamiento trombolítico en los pacientes con alto riesgo quirúrgico o críticamente enfermos (clase funcional NYHA III o IV), debido a la alta tasa de embolismo sistémico asociado con la trombolisis. La serie de Roudaut y cols, publicada recientemente en la revista JACC, demuestra que los eventos embolícos tras la trombolisis son mas benignos de los que se pensaba.

Roudaut y cols sostienen que la terapia médica puede y debe emplearse en la mayoría de pacientes con trombosis protésica. Además, sugieren que las trombosis de prótesis derechas deben tratarse casi siempre médicamente y las de prótesis izquierdas deben tratarse quirúrgicamente si los síntomas son leves-moderados y el estado general es bueno. En pacientes que necesitan cirugía urgente, la mortalidad es del 8 al 20% y llega a ser del 35% si la situación del paciente es crítica. La mortalidad quirúrgica es baja y similar a la tratamiento médico en pacientes en clase funcional NYHA I o II.

Afortunadamente, la trombosis protésica es rara. Esto hace muy improbable que se llegue a hacer un estudio aleatorizado que compare la terapia médica con la cirugía. Por ello, las recomendaciones terapeúticas han de basarse en series como la que se presenta o en conferencias de expertos.

Alpert propone las siguientes recomendaciones para el tratamiento de la trombosis protésica:

1. En todos los pacientes en los que se sospeche una trombosis protésica se debe hacer un ecocardiograma. Si no existe buena ventana debe realizarse un eco transesofágico.
2. Los pacientes con trombosis de una prótesis derecha deben ser tratados con rt-PA (100 mg administrados en un bolus de 10mg y en una infusión iv de 90mg en 90 minutos) o con estreptoquinasa (500.000 U en 20 min seguidas por una infusión de 1.5 millones en 10 horas).
3. Los pacientes críticamente enfermos (edema pulmonar, hipotensión, clase NYHA III o IV) deben recibir terapia trombolítica iv inmediata.
4. Se deben hacer ecos seriados y repetir las infusiones de trombolítico si no se ha resuelto completamente el trombo protésico.
5. Debe administrarse concomitantemente heparina no fraccionada intravenosa junto al trombolítico, para conseguir un aPTT entre 1.5 y 2.0 veces el control.
6. Se debe consultar con el cirujano cardiaco y considerar la cirugía si tras infusiones repetidas de trombolítico no se resuelve adecuadamente el trombo protésico.
7. Los pacientes con trombosis protésica que están estables clínicamente (clase funcional I o II) pueden ser tratados con trombolítico o con cirugía, dependiendo de las preferencias del paciente/médico.

Roudaut R et al. Fibrinolysis of mechanical prosthetic valve thrombosis: a single-center study of 127 cases. JACC 2003;41:653-58.
[PubMed]
Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve. JACC 2003;41:659-60.
[PubMed]