El efecto de los IECAs en los pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal no es fácil de determinar debido a que en los estudios clínicos realizados los criterios de exclusión por IR se basaban en las cifras de creatinina sérica y no en las de filtrado glomerular, porque solo una pequeña proporción de los pacientes incluidos en estos estudios tenían una creatinina sérica superior a 2 mg/dL y porque la mayoría de los estudios no reportaron un análisis de subgrupos basado en la función renal.

El estudio CONSENSUS incluyó la proporción mas alta de pacientes con IRC moderada. Veintiseis pacientes (del total de 253 participantes) tenían creatinina sérica superior a 2.0 mg/dL (aunque ningún paciente la tenía mayor de 2.8 mg(dL). El beneficio del IECA en la supervivencia fue similar en el subgrupo de pacientes con IRC moderada que en los pacientes con función renal normal. Al no incluir a pacientes con IRC severa (con filtrado glomerular GFR igual o inferior a 30 mL/min) seguimos sin conocer la eficacia y la seguridad de los IECAs en estos pacientes.

En pacientes con ICC e IRC severa debemos intentar siempre administrar un IECA debido a su beneficio potencial (no demostrado) sobre la supervivencia, pese a que en muchos enfermos no se van a tolerar por hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal. Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas y con una monitorización cuidadosa de los electrolitos y de la función renal.

En el estudio CONSENSUS, el 35% de los pacientes con función renal normal tratados con enalapril tuvieron un aumento de la creatinina sérica de un 30% o superior en la primera visita del seguimiento; en casi todos estos enfermos los niveles de creatinina retornaron a la normalidad en ulteriores controles. En los estudios SOLVD (pacientes con ICC menos severa que en el estudio CONSENSUS), en el 16% de los pacientes asignados a enalapril se elevó la creatinina basal en mas de 0.5 mg% (comparado con el 12% en el grupo placebo).

Estos datos, junto a otros derivados del estudio ATLAS, deben desterrar los temores de que los IECAs puede deteriorar de forma irreversible la función renal en pacientes con ICC e IRC moderada. En un tercio de los pacientes con ICC severa los niveles de creatinina se incrementan sustancialmente (mas de un 30%) con independencia de la función renal basal; sin embargo, solo una pequeña proporción de estos pacientes requieren la discontinuación de la terapia y en la mayoría los niveles de creatinina retornan a la normalidad incluso sin ajuste de la dosis de IECA.

Las medidas que reducen la incidencia de complicaciones renales son el inicio de la terapia con IECAs cuando los enfermos están euvolémicos, el uso de dosis bajas y evitar la administración concomitante de AINEs. Si se produce un incremento severo irreversible de los niveles de creatinina debe sospecharse una enfermedad renovascular, especialmente en ancianos.

Shlipak MG. Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency. Ann Intern Med 2003;138:917-924.
[PubMed]