La arteriopatía periférica de extremidades inferiores es frecuente. Afecta a aproximadamente un 12% de los pacientes mayores de 65 años. La claudicación intermitente es el síntoma mas típico. Sin embargo, con frecuencia es asintomática o se acompaña de síntomas en las piernas con el ejercicio distintos a la claudicación. La exploración física no es un método diagnóstico sensible, por lo que su detección requiere medir el índice tobillo-brazo, que es un métido no invasivo y sencillo.

La infusión continua de prostaciclina fue la primera terapia que redujo la mortalidad en un estudio controlado en pacientes con hipertensión pulmonar severa. Sin embargo, su uso se asocia a serios inconvenientes. La falta de selectividad pulmonar provoca efectos colaterales sistémicos, el desarrollo de tolerancia obliga a subir la dosis y el cateter intravenoso puede infectarse repetidamente. El óxido nítrico inhalado es un tratamiento alternativo; posee selectividad pulmonar pero es menos potente que la prostaciclina; además, la interrupción en la inhalación de óxido nítrico puede causar una hipertensión pulmonar de rebote. La prostaciclina aerosolizada, diseñada para combinar los efectos beneficiosos de la prostaciclina con los de la aplicación en aerosol, es un vasodilatador pulmonar potente, que vasodilata preferencialmente las regiones pulmonares bien ventiladas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar severa.

En los pacientes con síndrome coronario agudo, el descenso del ST y/o la elevación de las troponinas séricas nos permiten identificar a los pacientes de alto riesgo que se van a beneficiar de una estrategia invasiva. El descenso del ST de mas de 1 mm refleja isquemia causada por la formación de un trombo activo en el sitio donde se ha roto una placa aterosclerosa. La elevación de las troponinas indica una necrosis mínima pero irreversible causada por una embolización distal repetitiva por el trombo formado a nivel de la lesión culpable.

Se desconoce la incidencia real de la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades superiores, aunque se cree que es de alrededor de 2 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios. La TVP de las extremidades superiores causa una elevada morbimortalidad, similar a la de la TVP de las extremidades inferiores. Incide fundamentalmente en pacientes con cáncer o con catéteres venosos centrales.

Para terminar con el flutter se usan antiarrítmicos clase III como ibutilide, dofetilide, azimilide y sotalol. Para la terminación aguda, el fármaco mas efectivo es el ibutilide intravenoso. Para prevenir su recurrencia se deben considerar dos aspectos. El flutter es causado habitualmente por uno o mas extrasístoles auriculares, que pueden prevenirse con antiarrítmicos clase I (flecainida, procainamida, quinidina), clase III y amiodarona. El mantenimiento de la arritmia puede prevenirse con antiarrítmicos clase III. Para controlar la frecuencia ventricular deben utilizarse betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina y amiodarona.

El síncope ocurre rara vez con el esfuerzo. En un estudio reciente, solo el 5% de los pacientes referidos a 3 Unidades de Síncope por síncope inexplicado tenían síncope de esfuerzo. En los pacientes con cardiopatía estructural, el síncope durante el esfuerzo es un predictor significativo de una causa cardiaca del síncope, con una especificidad del 96%. En pacientes con bloqueo de rama, un bloqueo AV de segundo o tercer grado inducido por el ejercicio y relacionado con la taquicardia es un signo ominoso que predice progresión a bloqueo AV crónico infrahisiano.

La disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca (ICC) son infrecuentes tras el trasplante cardiaco, aunque su incidencia aumenta conforme el aloinjerto envejece. La ICC del paciente trasplantado se debe a disfunción sistólica, disfunción diastólica y/o valvulopatías. El momento de aparición de la insuficiencia cardiaca ayuda a definir su etiología potencial y orienta en su tratamiento.

La terapia de la fibrilación auricular (FA) es todavía insatisfactoria. En la actualidad, se acepta que la FA se debe a un mecanismo focal y de reentrada, que juegan un papel diferente en la iniciación y mantenimiento de la arritmia y cuya importancia varía en los diferentes pacientes dependiendo de la etiología de la arritmia. La presencia de un foco auricular que funciona como disparador de la arritmia y que se localiza generalmente en las venas pulmonares es el hallazgo principal en pacientes con FA aislada o idiopática.

La cirugía de revascularización coronaria estándar usa la arteria mamaria izquierda e injertos venosos con circulación extracorpórea. Esta cirugía convencional está siendo desafiada actualmente por la revascularización arterial total y la cirugía sin circulación extracorpórea, gracias a dispositivos estabilizadores que reducen el movimiento de la arteria coronaria aunque el corazón continé latiendo y permiten una revacularización completa, evitando la circulación extracorpórea en una población de pacientes cada vez mas anciana y reduciendo significativamente los costes.

A pesar de los avances en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos basados en los datos de estudios aleatorizados y en las guías de práctica clínica publicadas, el grado en que se aplican estos tratamientos en la práctica sigue siendo incierto. Los datos de los estudios clínicos se obtienen en áreas geográficas determinadas y proceden de poblaciones de pacientes altamente seleccionadas. El objetivo de este estudio fue investigar las variaciones del tratamiento hospitalario y el pronóstico de los pacientes no seleccionados con síndrome coronario agudo del registro GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).

El registro GRACE es un registro internacional de 14 paises que abarca 95 hospitales. El Euro Heart Survey ACS abarca 103 hospitales de 25 países. Todos los hospitales participantes tienen servicios de cardiología y unidades coronarias activos y pioneros e incluyeron a todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de SCA. En cada estudio hay información sobre unos 11.000 pacientes con SCA.

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la terapia preferida en el infarto agudo con elevación del ST en la mayoría de los paises desarrollados. Los pacientes que se presentan tardiamente (entre las 4 y las 12 horas y, posiblemente, entre las 12 y las 24 horas) también se benefician de la ICP primaria, siendo la trombolisis mucho menos efectiva. Sin embargo, la mortalidad de los pacientes con IAM sometidos a ICP primaria sigue siendo 4-7%. ¿Cómo podemos mejorarla?.

La obesidad extrema es un factor de riesgo conocido de insuficiencia cardiaca (ICC). Se desconoce, sin embargo, si el sobrepeso y los grados menores de obesidad también son factores de riesgo de ICC. Para averiguarlo, los autores investigaron la relación entre el índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por la raiz cuadrada de la altura en metros) y la incidencia de ICC en los 5881 participantes en el estudio Framingham (edad media 55 años; 54% de mujeres). El índice de masa corporal (IMC) se evaluó como una variable continúa y como una variable categórica (valor normal, 18.5 a 24.9; sobrepeso, 25,0 a 29.9; obesidad, 30,0 o mas).

El concepto de significación o relevancia clínica es mas complejo que el de significación estadística. Requiere un análisis de todos los end points estudiados, una valoración de la aplicabilidad de la población estudiada a los pacientes que vemos en la clínica diaria y, finalmente, un análisis del coste requerido para conseguir los beneficios reportados. Cada vez es mas frecuente que los ensayos clínicos encuentren hallazgos que, aunque estadísticamente significativos, no son necesariamente clínicamente significativos. Los autores de este comentario creen que el estudio CURE es una clara ilustración de esta divergencia.

El levosimendan es un fármaco nuevo con un mecanismo de acción doble: sensibiliza la troponina C al calcio (aumentando los efectos del calcio sobre los miofilamentos durante la sístole, con lo que mejora la contractilidad miocárdica sin aumentar la demanda miocárdica de oxígeno, además de mejorar la relajación diastólica) y causa vasodilatación (al abrir los canales del potasio sensibles al ATP). En este estudio, los autores comparan los efectos del levosimendan con los de la dobutamina sobre la función hemodinámica y los parámetros clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca y bajo gasto.

Para conseguir un manejo rentable de los pacientes con insuficiencia cardiaca es muy importante diferenciar rápida y certeramente la ICC de otras causas de disnea. La ICC es con frecuencia difícil de diagnosticar en Urgencias. Los síntomas son inespecíficos y los signos físicos no son lo bastante sensibles para ser usados en un diagnóstico seguro. La ecocardiografía, que es considerada el patrón oro para detectar la disfunción ventricular izquierda, es cara y no siempre fácilmente accesible.

La inhición de la agregación plaquetaria es uno de los avances terapeúticos mas importantes en la historia de la medicina cardiovascular. La aspirina y las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) son eficaces y no exhiben tendencias protrombóticas ni proinflamatorias. Por el contrario, los inhibidores IIb/IIIa han mostrado efectos dispares. Los inhibidores IIb/IIIa intravenosos son eficaces en la intervención coronaria percutánea (ICP) y en pacientes seleccionados con síndrome coronario agudo (SCA).

El 38% de las mujeres posmenopaúsicas norteamericanas toman terapia hormonal sustitutiva. Aunque las indicaciones aprobadas por la FDA para la THS incluyen la mejoría de los síntomas premenopaúsicos y la prevención de la osteoporosis, con frecuencia se administran para prevenir diversas enfermedades crónicas y especialmente la arteriopatía coronaria.

El estudio Early Retavase-Thrombolysis In Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19, publicado en el Journal of American College of Cardiology evaluó a 313 pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la administración de la terapia fibrinolítica era la mitad cuando la fibrinolisis era administrada prehospitalariamente por personal paramédico que cuando se administraba en el hospital (31 min vs 63 min, p=0.0001). El porcentaje de pacientes que recibía el tratamiento fibrinolítico en 30 minutos era el 49% con la administración prehospitalaria por paramédicos frente a tan solo el 5% con la administración hospitalaria (P=0.0001). Aunque el estudio no se hizo para examinar el efecto de la fibrinolisis prehospitalaria en la supervivencia, es razonable esperar que acelerando el tiempo de reperfusión mejoren los resultados clínicos.

Morrow DA, Antman EM, Sayah A, et al. Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 40:71-77. [PubMed]

Aunque no se han realizado estudios aleatorizados que comparen los puentes de mamaria unilaterales con los bilaterales, los datos derivados de los estudios observacionales existentes sugieren que el uso de injertos bilaterales de safena mejora la supervivencia y reduce la necesidad de nuevas cirugías de revascularización, sin aumentar significativamente ni la mortalidad ni la morbilidad perioperatoria.