El estudio MAGIC (Magnesium in Coronaries), esponsorizado por el National Heart, Lung and Blood Institute, asignó al azar a 6213 pacientes con infarto agudo con elevación del STde 14 paises a magnesio iv o placebo. A los 30 días, la mortalidad total (end point primario) era idéntica en ambos grupos (15%). No se observaron diferencias significativas del end point primario en ninguno de los 21 subgrupos analizados, ni se observó beneficio ni perjuicio alguno en los end points secundarios de necesidad de terapia para insuficiencia cardiaca, desfibrilación o implantación de marcapasos.
Las estenosis críticas aisladas de la arteria descendente anterior proximal tienen un pronóstico significativamente peor que las lesiones aisladas en cualquier otra localización. Tanto la ICP como la cirugía mejoran los síntomas en estos enfermos. En los estudios realizados hasta ahora, la incidencia de eventos adversos a medio plazo y la proporción de pacientes que precisan una revascularización repetida sobre la lesión diana era mayor con la ACTP que con la cirugía de revascularización convencional, tanto en pacientes con lesión de un vaso como en pacientes con lesión multivaso. Sin embargo, con la introducción de los stents se ha reducido considerablemente la tasa de reestenosis. Por otro lado, la cirugía mínimamente invasiva de revascularización de la arteria descendente anterior con mamaria interna izquierda, realizada a través de una toracotomía izquierda limitada y con el corazón latiendo (sin CEC) se asocia a menos complicaciones perioperatorias. Por ello, los autores compararon en un estudio aleatorizado, realizado en un único hospital, la cirugía coronaria mínimamente invasiva sin CEC con la ICP con implantación de stent en pacientes con estenosis aislada de la descendente anterior proximal.
El estudio PRAGUE-2, cuyos resultados se han dado a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado recientemente en Berlin, demuestran que el traslado de los pacientes con infarto agudo a centros con intervencionismo coronario para proceder a una ICP primaria es preferible a la trombolisis en el hospital local, sobre todo si los pacientes se presentan en 3 horas del inicio de los sintomas. Los resultados de este estudio son similares a los de los estudios DANAMI-2 y Air-PAMI.
El síncope es relativamente frecuente. Sin embargo, se desconoce su epidemiologia y pronóstico en la comunidad. Se tiene datos limitados sobre su incidencia acumulada y su prevalencia durante el tiempo que se vive. Los autores evaluaron la incidencia, la causa específica y el pronóstico del síncope en los participantes del Framingham Heart Study desde1971 a 1998.
Un grupo británico ha reportado por primera vez una menor tasa de patencia de los injertos coronarios tras la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea que tras la cirugía con bomba extracorpórea en un estudio aleatorizado que compara ambas técnicas, cuyos resultados se han dado a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología recientemente celebrado en Berlin. Los que se oponen a la cirugía sin CEC (con el corazón latiendo) han expresado siempre su preocupación de que al operar sobre un campo en movimiento se hagan anatomosis deficientes y por tanto menos duraderas que cuando se opera a corazón parado, con CEC.
Los resultados del estudio EaSyAS, el mayor de los efectuados hasta ahora con grabadoras de asa implantables (ILR) en pacientes con síncope inexplicado, dados a conocer en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado recientemente en Berlin, demustran que estos dispositivos son útiles en el diagnóstico del síncope inexplicado. Sin embargo, la cuaestión es si realmente se necesita hacer el diagnóstico etiológico del síncope en estos pacientes dadas las escasas terapias eficaces que se les puede ofrecer.
La estrategia de revascularización mas apropiada en pacientes con angina inestable e infarto agudo sin elevación del segmento ST de riesgo intermedio sigue siendo objeto de debate. Las guias de práctica clínica ACC/AHA recomiendan una estrategia invasiva precoz en los pacientes de alto riesgo y especifican que en los pacientes de riesgo moderado y bajo son apropiadas tanto una estrategia invasiva como una estrategia conservadora. Sin embargo, en los grandes registros internacionales, solo son sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) durante el ingreso hospitalario inicial un 25-28% de los pacientes con infarto agudo sin elevación del ST y un 18% de los pacientes con angina inestable. Estas tasas son diferentes en función del área geográfica y de la disponibilidad de centros intervencionistas (38% en los EE.UU., 29% en Europa, 24% en Argentina y Brasil; 16% en Australia, Nueva Zelanda y Canadá).
En el estudio GRACIA se asignaron al azar 500 pacientes con infarto agudo con elevación del ST en 23 hospitales de España y Portugal a una estrategia intervencionista precoz (cateterismo e ICP con implantación de un stent en 24 horas tras la trombolisis) o a una estrategia de tratamiento conservadora (cateterismo e ICP solo en pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada tras la trombolisis).
Las intervenciones coronarias percutáneas se asocian frecuentemente con pseudoaneurismas de la arteria femoral, que pueden tratarse mediante compresión guiada por eco. Esta estrategia terapeútica puede complicarse con necrosis cutánea y trombosis venosa. La inyección directa de trombina en el psudoaneurisma, guiada por eco, es una alternativa terapeútica atractiva, segura y altamente efectiva.
En el estudio ACE (Anticoagulación for Cardioversion Using Enoxaparin) se asignó a 496 pacientes con fibrilación auricular no debida a valvulopatía que fueron sometidos a cardioversión previa realización de un eco transesofágico, a enoxaparina o heparina iv, con administración posterior de una cumadina. El end point primario fue la incidencia de embolismo, hemorragia mayor y muerte. La enoxaparina redujo de forma significativa el end pont primario (tabla), lo que demuestra que la enoxaparina no es inferior y que al menos es tan efectiva como la heparina no fraccionada en estos pacientes.
Enoxaparina (n=212)
Heparina no fraccionada (n=216)
p
End point primario combinado7 (3.2%)
12 (5.7%)
0.016
Se precisa, sin embargo, un estudio mas amplio que confirme estos resultados. La nueva estrategia es mucho menos costosa que la clásica, ya que permite una estancia hospitalaria mas corta y evita la necesidad de controles analíticos.
Fuente: Congreso de la ESC 2002 (European Society of Cardiology)
El estudio enroló a 5477 pacientes en la fase aguda del infarto. Los pacientes eran de alto riesgo porque tenían síntomas o signos de insuficiencia cardiaca o un infarto con onda Q. Los pacientes fueron asignados a tratamiento con 50 mg/día de losartan o con 50mg/8horas de captopril. El end point primario fue la mortalidad total . El seguimiento medio fue de 2.7 años.
La rapamicina oral tiene efectos antiproliferativos, antimitóticos y antiinflamatorios. Es un inmunosupresor aprobado para prevenir el rechazo tras el trasplante de órganos. Los stents liberadores de rapamicina han demostrado su efectividad en reducir la tasa de reestenosis en el estudio RAVEL. Sin embargo, en el estudio SIRIUS se observó que estos stents liberadores de rapamicina eran algo menos efectivos en caso de enfermedad coronaria difusa, que precisaba de la implantación de múltiples stents además de resultar bastante caros. De ahí el interés de administrar la rapamicina sistémicamente para ver si su efecto beneficioso afectaba a todos los segmentos estenosados tratados con stent.
En las sesiones científicas del último Congreso del American College of Cardiology se presentaron 2 estudios que comparan la estrategia de control de la frecuencia y la de control del ritmo en los pacientes con fibrilación auricular. El Dr George Wyse, de la Universidad de Calgary, presentó los datos del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management). Este estudio fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto. A diferencia de otros estudios que han investigado este tema, se eligieron como end points primarios la mortalidad y el ictus.
El estudio MADIT II (Moss A et al. N Engl J Med 2002;346:877-883) fue un estudio que siguió al estudio MADIT I original. El estudio MADIT I enroló a pacientes con un infarto de miocardio previo, taquicardia ventricular no sostenida y fracción de eyección deprimida y los asignó al azar a terapia con DAI o a terapia convencional si tenían una taquicardia ventricular inducible en el estudio electrofisiológico que no era supresible con procainamida intravenosa. Con el paso del tiempo, se ha observado que los estudios electrofisiológicos no son tan sensibles ni específicos como se pensaba inicialmente y se está cuestionando cada vez mas el papel beneficioso de los fármacos antiarrítmicos. Por tanto, el estudio MADIT II se diseñó para ver si los pacientes con infarto previo identificados solamente mediante una fracción de eyección deprimida se benefician de la terapia profiláctica con DAI.
Con el objeto de determinar la asociación del tratamiento betabloqueante con este tipo de efectos secundarios, los autores realizaron un revisión cuantitativa de los 15 estudios aleatorizados, controlados con placebo, de al menos 100 pacientes y con un seguimiento mínimo de 6 meses, que han investigado el tratamiento betabloqueante en pacientes con infarto, insuficiencia cardiaca e hipertensión y que han reportado los síntomas depresivos, la fatigabilidad y la disfunción sexual. Además se categorizó a los betabloqueantes según su generación (primera o última) y su liposolubilidad (alta, baja o moderada).
La disfunción ventricular y la insuficiencia cardiaca (ICC) son infrecuentes tras el trasplante cardiaco, aunque su incidencia aumenta conforme el aloinjerto envejece. La ICC del paciente trasplantado se debe a disfunción sistólica, disfunción diastólica y/o valvulopatías. El momento de aparición de la insuficiencia cardiaca ayuda a definir su etiología potencial y orienta en su tratamiento.
Los efectos antitrombina de la heparina no fraccionada (NF) son limitados debido a las siguientes razones:
Inhibe la trombina indirectamente (se requiere la interacción con la antitrombina III); Se une a las proteinas plasmáticas circulantes, lo que resulta en una biodisponibilidad impredecible y dificultades para mantener un rango terapeútico estable; El trombo residual contiene trombina activa ligada a la fibrina, que es estoiquiométricamente pobremente accesible para el gran complejo heparina NF-antitrombina III; El trombo arterial, rico en plaquetas, libera grandes cantidades de factor plaquetario IV, que inhibe la heparina; El monómero fibrina II formado por la acción de la trombina sobre el fibrinógeno puede inhibir la trombina; Puede causar trombocitopenia mediada inmunológicamente.Las consecuencias cardiovasculares de la apnea obstructiva del sueño pueden ser agudas y crónicas. Agudamente, muchos mecanismos contribuyen probablemente a la respuesta hemodinámica a la apnea obstructiva. Las reducciones o ceses de la respiración pueden asociarse a reducciones importantes de la ppO2, aumentos significativos de la ppCO2 e incrementos de la actividad simpática.
La aspirina se usa ampliamente en combinación con otros antiagregantes plaquetarios (ticlopidina, clopidogrel, inhibidores IIb/IIIa), fármacos antitrombina (heparinas, hirudina) y trombolíticos. Se ha demostrado en grandes estudios clínicos que los beneficios de estas terapias combinadas superan a sus potenciales perjuicios cuando se usan en pacientes seleccionados.
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