El ejercicio es seguro y beneficioso en los pacientes con insuficiencia cardiaca y debe recomendarse incluso a los pacientes en lista de espera de trasplante. Estas son algunas de las recomendaciones contenidas en un posicionamiento oficial del Comité de la American Heart Association sobre Ejercicio, Rehabilitación e Insuficiencia Cardiaca, publicado recientemente en la revista Circulation.
Entre las terapias diseñadas para salvar mas miocardio en el paciente con infarto agudo sometido a terapia de reperfusión farmacológica o mecánica, figuran la prostaciclina, la superóxido dismutasa, el fluosol, la adenosina y el cariporide. Estos agentes se centran en mecanismos diferentes que contribuyen a la mala reperfusión tisular tras la recanalización del vaso responsable del infarto. El hecho de que se hayan investigado tantos agentes refleja la importancia y la complejidad del problema. La mayoría de los estudios aleatorizados realizados han evaluado agentes diseñados para prevenir o limitar los efectos de la lesión de reperfusión. Aunque muchas de estas terapias se han revelado prometedoras en modelos experimentales, los resultados de los estudios clínicos han sido en muchos casos desalentadores.
Una técnica de resonancia magnética nuclear experimental (BOLD) permite identificar las regiones miocárdica posestenóticas usando como señal la sangre desoxigenada. No se precisa ni contraste ni estrés. Aunque la técnica necesita mejorarse antes de aplicarla rutinariamente en la clínica, puede suponer un gran avance en el diagnóstico de la isquemia miocárdica.
Los tumores carcinoides pueden causar afectación valvular en el corazón derecho al liberar sustancias vasoactivas a la circulación. Se conocen incompletamente los factores asociados con la progresión de la cardiopatía carcinoide. En un estudio retrospectivo recientemente publicado en la revista New England Journal of Medicine se investigan estos factores.
La aspirina no consigue prevenir el 81% de los eventos vasculares graves recurrentes (infarto no fatal, ictus no fatal y muerte vascular) en los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Uno de cada ocho pacientes con alto riesgo cardiovascular (12.9%) sufre un evento vascular recurrente en 2 años a pesar del tratamiento con aspirina. Existen varias razones por las que la aspirina no es completamente efectiva en la prevención de los eventos vasculares graves recurrentes. Una posible explicación que ha despertado mucho interés recientemente es la resistencia a los efectos antiplaquetarios de la aspirina. El termino "resistencia a la aspirina" describe el fallo de la aspirina en producir la respuesta esperada en uno o mas de los test de laboratorio que miden la activación y agregación plaquetaria. Sin embargo, las definición de la resistencia a la aspirina varía según el test de función plaquetaria empleado.
La estrategia estándar en la parada cardiaca extrahospitalaria por FV es la aplicación inicial de un choque desfibrilatorio. Sin embargo, un estudio experimental y un estudio clínico no aleatorizado han sugerido que la reanimación cardiopulmonar preliminar a la desfibrilación puede aumentar la tasa de éxito de la desfibrilación y mejorar la supervivencia, especialmente si la FV se ha mantenido durante varios minutos antes de proceder a la desfibrilación.
En un estudio realizado con eco Doppler contínuo y eco Doppler color, publicado recientemente en la revista JACC, investigadores alemanes e israelies demuestran que la terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca y bloqueo de rama izquierda reduce la insuficiencia mitral funcional al reducir el área del orificio regurgitante mitral y permitir un cierre mas rápido de la válvula, lo que reduce la duración de la regurgitación durante cada latido.
Tras la primera descripción de las células progenitoras endoteliales (CPE) en 1997, los distintos grupos han investigado formas de aislar estas células para poder infundirlas luego en áreas isquémicas con el fin de inducir angiogénesis. Se desconoce si los efectos proangiogénicos de estas células resultan de su diferenciación endotelial y subsecuente proliferación o si secretan factores de crecimiento que promueven la angiogénesis.
En los estudios HERS (prevención secundaria cardiovascular) y WHI (prevención primaria cardiovascular), la terapia hormonal sustitutiva se mostraba perjudicial pues aumentaba los eventos cardiovasculares y los tumores malignos. Sin embargo, Karas y cols piensan que las mujeres fueron enroladas en estos estudios muchos años después de iniciada la menopausia y, por tanto, tenían ya mucha enfermedad vascular subclínica para que se observasen beneficios con el tratamiento. Estiman que el 70% de las mujeres enroladas en el WHI tenían una edad en la que cabía esperar que se produjera un efecto deletéreo de la THS y que solo un 10% estaban en el grupo de edad en el que era probable que la THS produjera una acción beneficiosa cardiovascular.
La valvulotomía mitral percutánea (VMP) solo hay que considerarla en los pacientes asintomáticos con estenosis mitral (EM) si el área valvular es igual o inferior a 1.5 cm2 (o 1 cm2/m2). La VMP está contraindicada si existe trombosis auricular izquierda, insuficiencia mitral igual o mayor a 2/4 o calcificación valvular severa.
La extrasistolia ventricular inducida por el ejercicio físico predice un riesgo incrementado de muerte en cohortes poblacionales. En un artículo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, Frolkis et al examinaron en una cohorte clínica la importancia pronóstica de la extrasistolia ventricular frecuente inmediatamente después del ejercicio físico, momento en el que acontece una reactivación de la actividad parasimpática.
En el estudio AZACS se asignaron al azar a 1439 pacientes con angina inestable o infarto agudo a tratamiento con azitromicina (500mg el primer día y luego 250 mg/día durante 4 días) o con placebo. El seguimiento fue de 6 meses. La azitromician no redujo de forma significativa ningún end point ni primario ni secundario.
No es infrecuente cuando se dan a conocer los resultados de un estudio multicéntrico importante que la prensa laica se pronuncie con inmediated antes de que los médicos tengan tiempo de valorar el estudio en la revista científica correspondiente. A la mañana siguiente, los médicos reciben una multitud de mensajes de sus pacientes acerca de las implicaciones que los resultados del estudio tienen en su problema particular. Cuando el estudio se refiere a una enfermedad tan común como la hipertensión, la magnitud de la ansiedad del público se intensifica. Si, además, los resultados contradicen los de estudios previos, se exacerba la confusión y se pierde confianza en los médicos, lo que se agudiza cuando la prensa se plantea la cuestión retórica: ¿En que quedamos?. ¿Qué debemos creer?
En 1997, una conferencia de consenso propuso que la cirugía debería de ser el tratamiento preferible para la mayoría de pacientes con trombosis protésica. Solo se aconsejaba el tratamiento trombolítico en los pacientes con alto riesgo quirúrgico o críticamente enfermos (clase funcional NYHA III o IV), debido a la alta tasa de embolismo sistémico asociado con la trombolisis. La serie de Roudaut y cols, publicada recientemente en la revista JACC, demuestra que los eventos embolícos tras la trombolisis son mas benignos de los que se pensaba.
Las cuatro complicaciones mas temidas tras un reemplazo valvular cardiaco con una prótesis mecánica son la dehiscencia/disrupción/disfunción de la prótesis, la infección, el embolismo y la trombosis protésica. La trombosis de una prótesis valvular mecánica se asocia con frecuencia con embolismo y/o deterioro potencialmente letal de la situación clínica. En un número reciente de la revista JACC, Roudaut y cols revisan su experiencia de 23 años con 127 casos de trombosis protésica en 110 pacientes. La mayoría de pacientes fueron tratados médicamente con terapia trombolítica asociada a terapia antitrombótica.
El estudio electrofisiológico detecta circuitos de reentrada potenciales tras el infarto de miocardio. Alrededor de un tercio de los pacientes con antecedentes de infarto, FE igual o inferior a 0.40 y TV no sostenida espontánea tienen TV sostenida inducible, que predice un riesgo anual de 6% a 9% de TV sostenida espontánea o de muerte súbita. El DAI reduce este riesgo anual a menos de un 3% a 5%. El EEF no es una herramienta de screening útil en las causas no coronarias de insuficiencia cardiaca; menos del 5% de pacientes con ICC no coronaria tienen TV monomorfa inducible. Cuando la insuficiencia cardiaca es avanzada, la sensibilidad del EEF disminuye, fallando en identificar a muchos pacientes con alto riesgo incluso en el grupo posinfarto.
Entre un tercio y la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca dilatada crónica mueren súbitamente o necesitan ser reanimados de una parada cardiaca o de una taquivardia ventricular (TV) sostenida. Los desfibriladores implantables (DAI) ofrecen una protección excelente frente a la muerte súbita pero no están exentos de problemas. Alrededor de un tercio de los pacientes experimentan algun efecto adverso como son las descargas inapropiadas, los problemas con los cables y las infecciones. Su implantación y su chequeo precipita a veces un deterioro hemodinámico. La estimulación DDD o VVI mediante los electrodos del DAI puede tener efectos hemodinámicos adversos y contribuir al agravamiento de la insuficiencia cardiaca (como se observó en el MADIT II).
¿Justifican estos hallazgos de Pappone y cols el que se haga rutinariamente un EEF a todos los pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW?. El principal motivo para hacer un EEF a un paciente asintomático con WPW es identificar a los pacientes con riesgo de FV mas que identificar a los pacientes que desarrollarán síntomas. En la serie de Pappone, los 3 pacientes que tuvieron una FV desarrollaron FA sintomática antes de la FV. Si solo se hubiera realizado un EEF a los pacientes que desarrollaron síntomas, es probable que ningún paciente hubiera tenido una FV, que solo hubieran sido ablacionados 33 pacientes y que nos hubiéramos ahorrado el EEF en 129 pacientes.
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