No es infrecuente cuando se dan a conocer los resultados de un estudio multicéntrico importante que la prensa laica se pronuncie con inmediated antes de que los médicos tengan tiempo de valorar el estudio en la revista científica correspondiente. A la mañana siguiente, los médicos reciben una multitud de mensajes de sus pacientes acerca de las implicaciones que los resultados del estudio tienen en su problema particular. Cuando el estudio se refiere a una enfermedad tan común como la hipertensión, la magnitud de la ansiedad del público se intensifica. Si, además, los resultados contradicen los de estudios previos, se exacerba la confusión y se pierde confianza en los médicos, lo que se agudiza cuando la prensa se plantea la cuestión retórica: ¿En que quedamos?. ¿Qué debemos creer?

Wing y cols han publicado recientemente en el New England Journal of Medicine un estudio amplio (el ANBP-2) que compara los efectos de los IECAs con los de los diuréticos sobre la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos ancianos. El número de pacientes y el diseño y desarrollo del estudio parecen fiables, pero alguno de sus resultados contradicen los de otro importante estudio recien publicado, el ALLHAT, que comparó el tratamiento diurético con clortalidona con tres clases de antihipertensivos (IECAs, calcioantagonistas y bloqueantes alfa adrenérgicos) en mas de 42.000 pacientes.
Ambos estudios parecen comparables. Sin embargo, en el ANBP-2 los IECAs se revelan superiores a los diuréticos (sobre todo en varones ancianos) y en el ALLHAT los diuréticos se muestran superiores a los demás antihipertensivos, incluido los IECAs. Resulta pertinente preguntarse:¿qué debemos creer?

Ambos estudios fueron financiados y supervisados por instituciones nacionales de investigación sanitaria, sin influencias comerciales. La segunda cuestión a plantearse es si los fármacos de cada clase utilizados en ambos estudios son equivalentes. La contestación honesta es que realmente no lo sabemos. El ANBP-2 uso como diurético la hidroclotiazida, mientras que el ALLHAT usó la clortalidona. No existen ensayos que comparen directamente la eficacia y los resultados de estos dos fármacos. El ANBP-2 usó enalapril, mientras que el ALLHAT usó lisinopril. Es posible que ambos fármacos tengan efectos diferentes sobre la tensión arterial o sobre los sistemas locales renina angiotensina que puedan afectar los resultados. No existen (y es improbable que se hagan) estudios que comparen directamente la eficacia antihipertensiva de estos dos IECAs. Finalmente, en ambos estudios se usaron con frecuencia otras medicaciones antihipertensivas para controlar la tensión arterial y el uso de estos fármacos adicionales aumenta la complejidad de cualquier comparación entre los estudios.

Todos estos factores pueden explicar las diferentes conclusiones a que llegaron los estudios. Si nos preguntamos qué fármaco controló mejor la tensión arterial, en el ANBP-2 las reducciones de la tensión arterial fueron similares con ambos tratamientos, mientras que en el ALLHAT los diuréticos fueron mas eficaces.

¿Qué pasa con los resultados?. De nuevo, hay que admitir que ambos estudios usaron definiciones muy diferentes de sus end points primarios y secundarios. El end point primario en el ANBP-2 fue el número total de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, lo que favoreció al enalapril. En el ALLHAT el end point primario fue la tasa de muerte por causas coronarias o de infarto no fatal y fue similar en todos los grupos de tratamiento, pero cuando se combinaron con los demás eventos cardiovasculares en el end point secundario, el ganador era la clortalidona. La edad de los pacientes, el sexo y el índice de masa corporal fueron similares en ambos estudios. Sin embargo, el 95% de los pacientes en el ANBP-2 eran blancos, mientras que en el ALLHAT el 35% de los pacientes eran de raza negra. En el ANBP-2, las tensiones arteriales pretratamiento eran superiores a las del ALLHAT. El porcentaje de pacientes con diabetes, fumadores y con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular en el ANBP-2 era menor que el ALLHAT. Todas estas diferencias pudieron influenciar los resultados.

Mientras que los epidemiólogos se centran en obtener respuestas a nivel poblacional, las instituciones sanitarias deben ocuparse de las relaciones específicas entre médicos y pacientes. No caben respuestas categóricas. Los estudios poblacionales de terapias ayudan a trazar el camino pero no son análogos a la atención médica a los pacientes individuales.

¿Qué hacer entonces ante el dilema planteado por los resultados discordantes del ANBP-2 y el ALLHAT?. En los pacientes con hipertensión arterial esencial sin complicaciones, tiene sentido que el médico prescriptor elija un diurético a una dosis que no provoque deplección de potasio y que no precipite gota ni otros efectos colaterales adversos. En los estudios ANBP-2 y ALLHAT, con frecuencia se precisó prescribir un segundo o tercer fármaco antihipertensivo para controlar la tensión arterial. En estos casos, la adición de un IECA es lo procedente. En algunos pacientes con hipertensión no basta solo con el diurético para conseguir las cifras tensionales deseadas y se puede prescribir la asociación diurético mas IECA, disponible en el comercio. Tanto los diuréticos como los IECAs mejoran el pronóstico de los pacientes hipertensos. Sin embargo, los hipertensos, especialmente si son ancianos, tienen con frecuencia comorbilidades. Si el paciente es diabético, lo juicioso será iniciar la terapia con un IECA, debido a la evidencia derivada de los estudios. Si tiene insuficiencia cardiaca, procede iniciarla tanto con un diurético como con un IECA. Si tiene antecedentes de infarto estará indicado el IECA y el betabloqueante. Si tiene angina o una cardiopatía hipertensiva puede utilizarse un calcioantagonista, ya que las dihidropiridinas no solo alivian la angina sino que previenen el ictus.

La respuesta a la pregunta de que debemos creer es clara. Primero hay que tomar la tensión arterial en todos los pacientes. Segundo, si la tensión arterial está elevada debemos controlarla con medicación hasta que se sitúe por debajo de 140/80 mmHg. A la hora de seleccionar la terapia apropiada habrá que elegir un fármaco o asociación de fármacos de los que se tenga evidencia clara de su efectividad en el tipo de problema que presenta el paciente.

Finalmente, no debemos unirnos al clamor de los medios de comunicación ni de la industria farmaceútica que intentan imponer inmediatamente que tipo de fármaco es el mejor. El tratamiento del paciente individual con hipertensión es complicado y requiere tiempo y juicio clínico. A la hora de decidirse por un diurético o por un IECA, el médico puede hacer una elección razonable revisando la historia clínica del paciente y su curso clínico. Debemos recordar que los ensayos describen poblaciones tipo con el propósito de desarrollar guías de práctica clínica, mientras que los médicos deben centrarse en las respuestas clínicas del paciente concreto.

Wing LM et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92.
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Frohlich ED. Treating hypertensión -What are we to believe?. N Engl J Med 2003;348:639-41.
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