La valvulotomía mitral percutánea (VMP) solo hay que considerarla en los pacientes asintomáticos con estenosis mitral (EM) si el área valvular es igual o inferior a 1.5 cm2 (o 1 cm2/m2). La VMP está contraindicada si existe trombosis auricular izquierda, insuficiencia mitral igual o mayor a 2/4 o calcificación valvular severa.

La VMP debe de considerarse en pacientes con EM severa asintomática que presentan una de las siguientes características:

1. Antecedentes de embolismo, ecocontraste espontáneo en la aurícula izquierda o fibrilación auricular reciente o paroxística. Se precisan al menos 4 semanas previas de anticoagulación efectiva y la realización de eco transesofágico inmediatamente antes del procedimiento para excluir un trombo auricular izquierdo.
2. Hipertensión pulmonar (presión sistólica de arteria pulmonar >50 mmHg en reposo o >60 mmHg durante el esfuerzo), deseo de quedarse embarazada o necesidad de una cirugía no cardiaca mayor
   Debe resaltarse la importancia de que el hemodinamista que haga la VMP tenga experiencia.

La cirugía, sobre todo el reemplazo valvular, rara vez se considera en los pacientes asintomáticos con EM. La cirugía puede considerarse en pacientes con EM severa en clase funcional II HYHA si está contraindicada la VMP y existe un riesgo embólico muy alto o un deterioro hemodinámico severo.

La terapia anticoagulante, con INR entre 2.5 y 3.5, está indicada en pacientes con fibrilación auricular. En pacientes en ritmo sinusal, la decisión de anticoagular debe individualizarse. Existe consenso en considerar la anticoagulación en pacientes en ritmo sinusal en caso de antecedente embólico o trombo en la aurícula izquierda. Existen sólidas razones para considerar la anticoagulación en pacientes con aurícula izquierda dilatada (>5.0 o 5.5 cm) o con ecocontraste espontáneo denso.

La cardioversión no debe realizarse antes de la VMP en pacientes con EM severa porque no es efectiva o solo restaura el ritmo sinusal por un corto periodo de tiempo. Tras la VMP está indicada la cardioversión si la fibrilación auricular es de corta duración y si la aurícula izquierda está sólo moderadamente dilatada. En pacientes con EM leve o moderada en los que la FA se ha desarrollado por primera vez es apropiado intentar la cardioversión.

Lung B et al. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease. Eur Heart J 2002;23:1253-66.