¿Justifican estos hallazgos de Pappone y cols el que se haga rutinariamente un EEF a todos los pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW?. El principal motivo para hacer un EEF a un paciente asintomático con WPW es identificar a los pacientes con riesgo de FV mas que identificar a los pacientes que desarrollarán síntomas. En la serie de Pappone, los 3 pacientes que tuvieron una FV desarrollaron FA sintomática antes de la FV. Si solo se hubiera realizado un EEF a los pacientes que desarrollaron síntomas, es probable que ningún paciente hubiera tenido una FV, que solo hubieran sido ablacionados 33 pacientes y que nos hubiéramos ahorrado el EEF en 129 pacientes.

La muerte cardiaca súbita puede ser el modo de presentación del WPW en algunos pacientes. La verdadera incidencia de FV en el WPW asintomático es mucho menor de la que han sugerido algunos estudios, aunque puede producirse incidentalmente.

La valoración del riesgo de FV futura en el paciente asintomático con WPW no es fácil. Los marcadores no invasivos de bajo riesgo (pérdida intermitente de la preexcitación, pérdida súbita de la conducción por la vía accesoria durante la ergometría y pérdida de la conducción por la vía accesoria tras tratamiento con antiarrítmicos) son poco sensibles y poco específicos. El EEF tiene sus limitaciones ya que ningún factor aislado tiene una alta sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes de alto riesgo. La existencia de un intervalo RR pre-excitado inferior a 250 ms durante la FA inducida es un marcador muy sensible pero no específico de riesgo de FV, ya que aproximadamente un tercio de los pacientes con WPW asintomático tienen un intervalo RR inferior a 250 ms durante la FA inducida. La presencia de TRAV inducible es un marcador mas específico de riesgo de futuros eventos y de FV. El mecanismo generalmente aceptado de muerte cardiaca súbita en el WPW es el inicio de una TRAV que degenera en FA y posteriormente en FV. Aunque la presencia de un RR preexcitado inferior a 250 ms ha recibido tradicionalmente mas atención, la existencia de TRAV inducible, especialmente cuando degenera en FA, representa un marcador mas específico de riesgo futuro de síntomas y FV.

La ablación con radiofrecuencia de una vía acesoria puede asociarse a complicaciones graves (1.8-4.4%) como son el infarto de miocardio (0-0.06%), el bloqueo AV completo (0.17-0.63%), el ictus (0.15-0.49%), el taponamiento cardiaco (0.13-0.72%), la necesidad de cirugía cardiaca urgente y la muerte (0.07-0.13%). Un riesgo global de complicaciones graves de un 2% en un paciente joven y asintomático es bastante significativo. Además, esta tasa de complicaciones de la ablación se deriva de registros voluntarios de centros experimentados con alto volumen de procedimientos.

¿Se deben cambiar las guías de práctica clínica actuales?. Es difícil recomendar con fuerza una estrategia que, a fin de cuentas, resulta en una morbimortalidad similar a la del problema que trata de solucionar. La clave está en que el paciente conozca claramente los méritos relativos de cada estrategia. El paciente bien informado ha de elegir entre un riesgo muy pequeño en un periodo largo de tiempo y el riesgo de la ablación. Los atletas y los pacientes con profesiones de alto riesgo elegirán, generalmente, la ablación. Otros, especialmente los mayores de 30 años, pueden preferir el riesgo pequeño de la estrategia conservadora. En ausencia de síntomas, el riesgo de FV es bajo. El médico debe recordar también que los riesgos y la tasa de éxito de la ablación varían según la locación de la vía accesoria. La ablación de vías septales conlleva un riesgo significativo de bloqueo cardiaco mientras que la ablación de vías laterales izquierdas se asocia al riesgo de la punción transeptal o de la estrategia aórtica retrógrada.

Si finalmente se realiza un EEF para estratificar el riesgo, la combinación de TRAV inducible y de un intervalo RR pre-excitado durante la FA inferior a 250 ms constituye una clara indicación para proceder a la ablación de la vía.

Pappone C el al. Usefulness of invasive electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White pattern: results from a large prospective long-term follow-up study. JACC 2003;41:239-44.
Todd DM et al. Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome: Is it time to revisit guidelines?. JACC 2003;41:245-8.
[PubMed]