La extrasistolia ventricular inducida por el ejercicio físico predice un riesgo incrementado de muerte en cohortes poblacionales. En un artículo publicado recientemente en el New England Journal of Medicine, Frolkis et al examinaron en una cohorte clínica la importancia pronóstica de la extrasistolia ventricular frecuente inmediatamente después del ejercicio físico, momento en el que acontece una reactivación de la actividad parasimpática.
En el estudio AZACS se asignaron al azar a 1439 pacientes con angina inestable o infarto agudo a tratamiento con azitromicina (500mg el primer día y luego 250 mg/día durante 4 días) o con placebo. El seguimiento fue de 6 meses. La azitromician no redujo de forma significativa ningún end point ni primario ni secundario.
No es infrecuente cuando se dan a conocer los resultados de un estudio multicéntrico importante que la prensa laica se pronuncie con inmediated antes de que los médicos tengan tiempo de valorar el estudio en la revista científica correspondiente. A la mañana siguiente, los médicos reciben una multitud de mensajes de sus pacientes acerca de las implicaciones que los resultados del estudio tienen en su problema particular. Cuando el estudio se refiere a una enfermedad tan común como la hipertensión, la magnitud de la ansiedad del público se intensifica. Si, además, los resultados contradicen los de estudios previos, se exacerba la confusión y se pierde confianza en los médicos, lo que se agudiza cuando la prensa se plantea la cuestión retórica: ¿En que quedamos?. ¿Qué debemos creer?
En 1997, una conferencia de consenso propuso que la cirugía debería de ser el tratamiento preferible para la mayoría de pacientes con trombosis protésica. Solo se aconsejaba el tratamiento trombolítico en los pacientes con alto riesgo quirúrgico o críticamente enfermos (clase funcional NYHA III o IV), debido a la alta tasa de embolismo sistémico asociado con la trombolisis. La serie de Roudaut y cols, publicada recientemente en la revista JACC, demuestra que los eventos embolícos tras la trombolisis son mas benignos de los que se pensaba.
Las cuatro complicaciones mas temidas tras un reemplazo valvular cardiaco con una prótesis mecánica son la dehiscencia/disrupción/disfunción de la prótesis, la infección, el embolismo y la trombosis protésica. La trombosis de una prótesis valvular mecánica se asocia con frecuencia con embolismo y/o deterioro potencialmente letal de la situación clínica. En un número reciente de la revista JACC, Roudaut y cols revisan su experiencia de 23 años con 127 casos de trombosis protésica en 110 pacientes. La mayoría de pacientes fueron tratados médicamente con terapia trombolítica asociada a terapia antitrombótica.
El estudio electrofisiológico detecta circuitos de reentrada potenciales tras el infarto de miocardio. Alrededor de un tercio de los pacientes con antecedentes de infarto, FE igual o inferior a 0.40 y TV no sostenida espontánea tienen TV sostenida inducible, que predice un riesgo anual de 6% a 9% de TV sostenida espontánea o de muerte súbita. El DAI reduce este riesgo anual a menos de un 3% a 5%. El EEF no es una herramienta de screening útil en las causas no coronarias de insuficiencia cardiaca; menos del 5% de pacientes con ICC no coronaria tienen TV monomorfa inducible. Cuando la insuficiencia cardiaca es avanzada, la sensibilidad del EEF disminuye, fallando en identificar a muchos pacientes con alto riesgo incluso en el grupo posinfarto.
Entre un tercio y la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca dilatada crónica mueren súbitamente o necesitan ser reanimados de una parada cardiaca o de una taquivardia ventricular (TV) sostenida. Los desfibriladores implantables (DAI) ofrecen una protección excelente frente a la muerte súbita pero no están exentos de problemas. Alrededor de un tercio de los pacientes experimentan algun efecto adverso como son las descargas inapropiadas, los problemas con los cables y las infecciones. Su implantación y su chequeo precipita a veces un deterioro hemodinámico. La estimulación DDD o VVI mediante los electrodos del DAI puede tener efectos hemodinámicos adversos y contribuir al agravamiento de la insuficiencia cardiaca (como se observó en el MADIT II).
¿Justifican estos hallazgos de Pappone y cols el que se haga rutinariamente un EEF a todos los pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW?. El principal motivo para hacer un EEF a un paciente asintomático con WPW es identificar a los pacientes con riesgo de FV mas que identificar a los pacientes que desarrollarán síntomas. En la serie de Pappone, los 3 pacientes que tuvieron una FV desarrollaron FA sintomática antes de la FV. Si solo se hubiera realizado un EEF a los pacientes que desarrollaron síntomas, es probable que ningún paciente hubiera tenido una FV, que solo hubieran sido ablacionados 33 pacientes y que nos hubiéramos ahorrado el EEF en 129 pacientes.
Recientemente, Pappone y cols han reportado en la revista JACC los resultados del seguimiento de una cohorte de 212 pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW durante un periodo medio de 5 años. En todos los pacientes se hizo al inicio un estudio electrofisiológico. Durante este periodo, un paciente murió debido a una fibrilación ventricular y otros 2 enfermos fueron reanimados con éxito de una parada cardiaca por fibrilación ventricular. Estos hallazgos contrastan con los de estudios previos que encontraron que el WPW asintomático se asociaba a buen pronóstico (tasa de muerte súbita del 0% en la mayoría de las series). A la vista de los resultados del estudio de Pappone, cabe preguntarse si no es el momento de recomendar la realización de un EEF rutinario en los pacientes asintomáticos con patrón ECG de WPW.
El objetivo mas deseable en el tratamiento de la fibrilación auricular es restaurar y mantener el ritmo sinusal para evitar la necesidad de la anticoagulación, reducir el riesgo tromboembólico, prevenir la miocardiopatía inducida por la taquicardia y mejorar la supervivencia. Sin embargo, la fibrilación auricular recurre en el plazo de 1 o 2 años en mas del 50% de los pacientes a pesar de la terapia antiarrítmica, que puede per se aumentar la mortalidad. Además, el estudio AFFIRM ha demostrado que la terapia de control del ritmo no reduce la mortalidad ni la morbilidad con respecto a la estrategia mas sencilla de control de la frecuencia. Las limitaciones de la terapia médica actual han proporcionado una fuerte motivación para desarrollar técnicas percutáneas de ablación con radiofrecuencia para restaurar el ritmo sinusal.
La mortalidad operatoria del reemplazo valvular aórtico por insuficiencia aórtica es baja (1-3%) cuando se realiza en un estadío precoz de la enfermedad, especialmente en pacientes en clase funcional NYHA I o II, que tienen solo un deterioro moderado de la función VI. La supervivencia a largo plazo es comparable a la de la población general y los resultados funcionales son excelentes. Los resultados de la cirugía son peores en mujeres, probablemente porque se operan mas tarde debido a que las medidas del tamaño ventricular válidas para los hombres se aplican sin correcciones a las mujeres que tienen una superficie corporal menor. El grado de dilatación VI, a igualdad de medidas con el hombre, es considerablemente mayor en la mujer.
El uso de medios de contraste yodado puede causar nefropatía. Se desconoce si el contraste iso-osmolar es menos nefrotóxico que el de osmolaridad baja en pacientes de alto riesgo. Para averiguarlo, los autores realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo, que comparó los efectos nefrotóxicos de un medio de contraste no-iónico, dimérico e iso-osmolar, el iodixanol, con un medio no-iónico, monomérico y de baja osmolaridad, el iohexol. En el estudio se incluyeron 129 pacientes con diabetes y creatinina sérica de 1.5 a 3.5 mg%, sometidos a angiografía coronaria o aortofemoral. El end point primario fue el incremento pico de la concentración de creatinina respecto a la basal durante los 3 días siguientes a la angiografía. Otros end points fueron el porcentaje de pacientes con un aumento de la creatinina de 0.5 mg o superior y con un aumento de 1 mg o superior.
La cocaina se asocia a enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas como el infarto agudo de miocardio, la isquemia miocárdica (isquemia silente y angina), el desarrollo acelerado de aterosclerosis, la miocarditis, la miocardiopatía (dilatada e hipertrófica), las arritmias, la hipertensión, la disección aórtica y la endocarditis. Los problemas cardiovasculares pueden darse con cualquiera de las vias de consumo de la cocaína: fumar, esnifar o inyección iv.
Los estudios retrospectivos en pacientes con dolor torácico asociado al uso de cocaína sugieren que una estrategia de alta médica tras un periodo de observación de 12 horas si no tienen evidencia de isquemia se asocia con una tasa muy baja de complicaciones. En un estudio publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine se evaluó prospectivamente la seguridad de un periodo de observación de 9 a 12 horas en pacientes con dolor torácico asociado al consumo de cocaína con riesgo bajo o intermedio de eventos cardiovasculares.
Hasta la fecha, la introducción de nuevas tecnologías diagnósticas ha conducido inevitablemente a costes mas altos para el sistema sanitario. El aumento de los costes se debe en gran parte a que la mayoría de las nuevas técnicas se añaden pero no reemplazan a las ya existentes. Por ello, se precisa comparar frente a frente las nuevas y las viejas técnicas para guiar al médico en la elección de una de ellas.
La primera explicación del mecanismo de la hipertensión observada en los pacientes trasplantados se ha centrado principalmente en el agente inmunosupresor ciclosporina. La ciclosporina ha sido implicada en la activación del sistema nervioso simpático, lo que resultaría en hipertensión. Adicionalmente, la ciclosporina es una causa de nefropatía crónica y esto puede también resultar en hipertensión. Sin embargo, los pacientes que no reciben ciclosporina también desarrollan a menudo hipertensión. Esto plantea la posibilidad de que existan mecanismos alternativos de desarrollo de hipertensión en los pacientes trasplantados que nada tengan que ver con su régimen inmunosupresor.
La mortalidad de la reparación quirúrgica de la coartación es mínima entre los años 1-14 de vida y luego aumenta gradualmente hasta alcanzar el pico de 4.5% en adultos mayores de 30 años. La complicación mas devastadora de la cirugía es la paraplegia que se relaciona con tiempos de clampaje aórtico largos y lesión de las arterias espinales; ocurre en aproximadamente el 0.5%-1% de los casos. Otras complicaciones incluyen la hipertensión paradójica, el síndrome poscoartectomía (debido a reperfusión de las vísceras), lesiones de los nervios frénico o recurrente laríngeo, el derrame pleural y otras complicaciones de la esternotomía. La recoartación y la formación de un aneurisma son complicaciones tardías raras pero importantes.
En pacientes con cardiopatía isquémica terminal, tanto la revascularización transmiocárdica con láser (con esternotomía o toracotomía) como la revascularización miocárdica percutánea con laser se han asociado a reducción de los síntomas, mejoría de la tolerancia al esfuerzo y mejoría de la calidad de vida. Sin embargo, el mecanismo de acción de la terapia con laser se conoce de forma incompleta (hipótesis de los canales abiertos, denervación cardiaca, angiogénesis), los resultados en lo que respecta a mediciones objetivas de perfusión cardiaca son inconcluyentes y los numerosos estudios aleatorizados realizados no han conseguido demostrar una mejoría de la supervivencia.
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