El objetivo mas deseable en el tratamiento de la fibrilación auricular es restaurar y mantener el ritmo sinusal para evitar la necesidad de la anticoagulación, reducir el riesgo tromboembólico, prevenir la miocardiopatía inducida por la taquicardia y mejorar la supervivencia. Sin embargo, la fibrilación auricular recurre en el plazo de 1 o 2 años en mas del 50% de los pacientes a pesar de la terapia antiarrítmica, que puede per se aumentar la mortalidad. Además, el estudio AFFIRM ha demostrado que la terapia de control del ritmo no reduce la mortalidad ni la morbilidad con respecto a la estrategia mas sencilla de control de la frecuencia. Las limitaciones de la terapia médica actual han proporcionado una fuerte motivación para desarrollar técnicas percutáneas de ablación con radiofrecuencia para restaurar el ritmo sinusal.

En los últimos años se ha demostrado que la FA con frecuencia se inicia o se mantiene por despolarizaciones que nacen del tejido auricular-like que rodea a las venas pulmonares. Esto ha conducido al desarrollo de estrategias terapeúticas que desconectan las venas pulmonares de la aurícula izquierda. La simple desconexión eléctrica de las venas pulmonares puede curar la FA paroxística en aproximadamente el 80% de los pacientes y con técnicas mas extensas de ablación de las venas pulmonares que abarcan a la pared posterior auricular izquierda se puede curar tanto la FA paroxística como la FA crónica. Debido a las limitaciones de la terapia antiarrítmica , la ablación de venas pulmonares es una alternativa terapeútica atractiva que realizan la mayoría de los laboratorios electrofisiológicos de vanguardia.

Actualmente se hacen 2 técnicas de ablación: el aislamiento segmentario de las venas pulmonares (se identifican con un cateter de mapeo multipolar los sitios ostiales de activación mas precoz y se procede a su ablación con radiofrecuencia) y la ablación circunferencial de la venas pulmonares (mediante un sistema de mapeo electrogeométrico no fluoroscópico que reconstruye la anatomía de la unión venosa-auricular).

En un estudio reciente de la Universidad de Michigan se siguieron durante 208 días a 93 pacientes con FA paroxística y 17 pacientes con FA persistente sometidos a aislamiento segmentario de venas pulmonares. Experimentaron recurrencias de la FA el 28% y el 70% de pacientes con FA paroxística y FA crónica, respectivamente. El único predictor clínico de FA recurrente en el estudio multivariado era la presencia de FA persistente antes del procedimiento.

En un estudio del grupo de Pappone (Milán) se realizó una ablación circunferencial de venas pulmonares en 251 pacientes (179 con FA paroxística y 72 con FA persistente). Tras 310 días de seguimiento medio, estaban libres de recurrencia de la FA el 86% y el 76% de los pacientes con FA paroxística y FA crónica, respectivamente.

Tradicionalmente, la ablación se ha considerado como el último recurso terapeútico en pacientes severamente sintomáticos con FA refractaria al tratamiento médico. Sin embargo, la baja tasa de complicaciones y los excelentes resultados de las series de Ann Arbor y Milan permiten abogar por una aplicación clínica mas amplia de esta estrategia terapeútica.

La ablación circunferencial de venas pulmonares se debe considerar en los pacientes con FA permanente. En los pacientes con FA paroxística muy sintomáticos pese a la terapia médica o con contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante se debe recomendar fuertemente la ablación de venas pulmonares. El procedimiento no se recomienda para pacientes con aurícula izquierda mayor de 60 mm y para pacientes mayores de 75 años.

Pappone C et al. Pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: When should this be the treatment de choice?. ACC Curr J Rev 2003; 12(1)
[Resumen]