Los clínicos saben desde hace mucho tiempo que los pacientes capaces de desarrollar niveles altos de ejercicio físico tienen mejor pronóstico que los que tienen una capacidad de ejercicio limitada. Tanto en individuos asintomáticos como en pacientes con enfermedad coronaria clínica, la medición de la capacidad funcional proporciona una información pronóstica importante e independiente. Sin embargo, en la cardiología clínica, el interés de la ergometría se centra en la detección de isquemia inducida por el ejercicio y se ignora bastante el parámetro de capacidad de ejercicio, lo que probablemente se debe a que la implicación terapeútica de la detección de isquemia es clara (la necesidad de revascularizar) y no está tan claro qué implicación terapeútica tiene la detección de una mala capacidad de ejercicio.
Según Boix y cols, en la última década, la mortalidad por cardiopatía isquémica en España ha continuado con la tendencia propia de los últimos 30 años, es decir, a la baja en toda España. Las provincias españolas en las que disminuye la mortalidad por cardiopatía isquémica son mayoría abrumadora, aunque algunas no muestran cambios significativos.
El estudio MADIT II demostró la eficacia del DAI en pacientes con FE igual o inferior a 0.30 tras un infarto de miocardio. Sin embargo, el Medicare norteamericano, en contra de la opinión de su propio comité científico asesor, solo cubre los DAI en pacientes MADIT II con QRS superior a 120 ms. La indicación MADIT II está aprobada por la FDA y tiene una recomendación clase IIa en las guías de práctica clínica AHA/ACC/NASPE. La pregunta sigue sin respuesta: ¿Debe implantarse un DAI a todo paciente con antecedentes de infarto y FE igual o inferior a 0.30 sin necesidad de una estratificación adicional de su riesgo de muerte súbita?.
La inflamación está ligada a un pronóstico adverso en los síndromes coronarios agudos. La mieloperoxidasa, un enzima abundante en los leucocitos, se eleva en pacientes con muerte cardiaca súbita cuando se fisuran o rompen las lesiones coronarias culpables. Numerosas líneas de evidencia sugieren nexos mecanísticos entre mioloperoxidasa por un lado e inflamación y enfermedad cardiovascular por otro.
Investigadores de la Cleveland Clinic evaluaron el valor de los niveles plasmáticos de mieloperoxidasa como predictor del riesgo de eventos cardiovasculares en 604 pacientes consecutivos que acudieron al departamento de urgencias por dolor torácico.
Los niveles plasmáticos iniciales de mieloperoxidasa predijeron el riesgo de infarto de miocardio, incluso en pacientes con troponina T normal (inferior a 0.1 ng/mL) (P<0.001). Los niveles de mielopeoxidasa iniciales también predijeron el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores (infarto de miocardio, necesidad de revascularización o muerte) a los 30 días y a los 6 meses (P<0.001). En pacientes sin evidencia de necrosis miocárdica (definidos por una troponina T normal), los niveles basales de mieloperoxidasa predijeron de forma independiente el riesgo de eventos coronarios adversos mayores a los 30 días y a los 6 meses.
Los autores del estudio concluyen que una medición inicial aislada de los niveles plasmáticos de mieloperoxidasa predice el riesgo a corto plazo de infarto de miocardio, así como el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores a los 30 días y a los 6 meses. Los niveles de mieloperoxidasa, a diferencia de los de troponina T, CPK-MB y PCR, identifican a pacientes con riesgo de eventos cardiacos en ausencia de necrosis miocárdica, lo que resalta su utilidad potencial en la estratificación del riesgo en pacientes con dolor torácico.
Brennan ML et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. N Engl J Med 2003;349:1595-604. [PubMed]
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Las guías de práctica clínica ACC/AHA sobre el tratamiento del SCA de Septiembre del 2000 recomendaban como indicación clase I el uso de estos fármacos en pacientes con troponina elevada (aunque una revisión del año 2002 de estas guías recomienda como clase I el uso de estos agentes en pacientes en los que se planee una ICP y como clase IIa en pacientes de alto riesgo si no se planea una ICP).
En el estudio 4E-Left Ventricular Hypertrophy Study, publicado recientemente en la revista Circulation, se enrolaron 202 pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda, que fueron asignados al azar a terapia con eplerenona (200mg/día), con enalapril (40mg/día) o con la combinación de eplerenona (200mg/día) mas enalapril (10mg/día). Si la tensión arterial diastólica no bajaba a menos de 90mmHg en 8 semanas, se añadía hidroclorotiazida o amlodipino. La masa ventricular izquierda se midió con RMN.
El estudio WHI (Women´s Health Initiative) encontró que la terapia con estrógenos mas progesterona se asociaba a mas riesgo cardiovascular que beneficio. Los investigadores que propugnan el estudio KEEPS creen que los resultados del WHI se han generalizado y simplificado en exceso. Las pacientes incluidas en el WHI eran enfermas mayores (media de edad 63 años), menopausicas desde hacía muchos años, y se sabe que el beneficio de los estrógenos se observa sobre todo en mujeres que inician la terapia pronto tras la menopausia. Los estrógenos son buenos al principio y nocivos tardiamente. Lo que importa, mas que la edad, es cuando comienza la menopausia, que llega en algun punto entre los 45 y los 55 años. Manson y cols señalaron que las mujeres del WHI tratadas con terapia estrogénica entre los 0 y 10 años tras la menopausia mostraban una tendencia no significativa hacia una reducción de los eventos cardiovasculares.
Para obtener unos resultados óptimos, la insuficiencia cardiaca debe diagnosticarse y tratarse precozmente y esto exige un diagnóstico eficiente en Atención Primaria. Sin embargo, la tasa actual de diagnóstico incorrecto de la ICC por el médico de AP es muy alta. Lo que se necesita ante todo en este contexto es una prueba diagnóstica que excluya el diagnóstico, para así reducir el número de enfermos que se envían innecesariamente al especialista.
El estudio, realizado en 8 hospitales del Michigan, encontró que la tasa de cirugía cardiaca urgente en pacientes sometidos a ICP sin éxito fue de tan solo el 0.6%. Sin embargo, esta tasa se elevó hasta el 2.1% en pacientes con infarto agudo sometidos sin éxito a ICP primaria o de rescate. Si ademas sumamos la cirugía coronaria no urgente realizada en estos pacientes, la tasa real de cirugía coronaria se situó en el 3.8% de los pacientes con infarto agudo sometidos a ICP primaria o de rescate sin éxito.
Se incluyeron 3804 pacientes. La mortalidad en los pacientes con depresión era mas del doble que en los pacientes sin depresión (odds ratio 2.58; IC 95% (1.71 a 3.68). Tambien se duplicaron los eventos cardiacos (odds ratio 2.75; IC 95% 1.41 a 5.34). Estos resultados despejan cualquier duda sobre la importancia clínica de la depresión posinfarto.
El estudio EPHESUS demostró que la adición de eplerenona, un bloqueante selectivo de la aldosterona, a la terapia médica óptima en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica posinfarto agudo de miocardio, reducía la mortalidad total en un 15%. La eplerenona también redujo significativamente el end point combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalización por eventos cardiovasculares.
Pitt B, Bittman R, Neaton J, Gatlin M, Hurley S, Kleiman J, Martinez F, Zannad F, Roniker B, Remme W. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003 Apr 3; 348(14):1309-1321 [PubMed]
El estudio E-SIRIUS asignó al azar a 352 pacientes con lesiones coronarias nativas en vasos de 2.5 a 3 mm y con longitudes de 15 a 32 mm a tratamiento con stent de sirolimus o con stent convencional. El end point primario fue el diámetro luminal mínimo intra-stent a los 8 meses evaluado mediante coronariografía cuantitativa. Los end ponts secundarios fueron las tasas de reestenosis binaria (definida como una estenosis del diámetro luminal superior al 50%), la tasa de reestenosis intra-stent angiográfica y el diámetro luminal mínimo intralesión. También se evaluaron los eventos cardiacos adversos mayores y la tasa de revascularización de la lesión diana a los 9 meses.
La mayoría de los pacientes con ICC avanzada tienen una FE baja y un consumo máximo de O2 reducido. Por ello, no es útil usar estos índices como discriminantes pronósticos en este tipo de pacientes. Debido al limitado número de donantes, sigue siendo decisivo adjudicar los corazones disponibles a los pacientes con mayor riesgo de muerte. Hasta ahora se usaba la FE, el VO2 máximo y sistemas de puntuación como el HFSS para seleccionar a los candidatos a trasplante. Con objeto de evaluar la capacidad pronóstica del NT-proBNP, Gardner y cols estudiaron a 142 pacientes consecutivos con ICC avanzada referidos para valoración de trasplante. El end point primario del estudio fue mortalidad total y el end point secundario la combinación de mortalidad total y trasplante urgente (en pacientes con expectativa de vida estimada en 1 semana o menos). Basalmente se midieron, además del NT-proBNP, la FE, el VO2 máximo y la puntuación HFSS. El seguimiento medio fue de 374 días.
Cada vez son más los cardiólogos que utilizan una dosis de carga de 600mg de clopidogrel antes de la intervención coronaria percutánea, en vez de la dosis de carga convencional de 300mg. Con la dosis de 600mg se consigue una inhibición plaquetaria máxima en 2 horas. Además, muchos creen que con esta dosis se reduce la necesidad de antagonistas del receptor GP IIb/IIIa. Aunque no existen estudios aleatorizados que avalen esta estrategia, muchos expertos creen que existe suficiente evidencia para afirmar, al menos, que esta dosis es segura. Peter Berger, de la Mayo Clinic, sostiene que cuando la ICP es programada se puede tratar al paciente con 75mg/día de clopidogrel durante una semana o con una dosis de carga de 300mg administrados 6-10 horas antes de la ICP. Sin embargo, cuando interesa hacer una ICP en menos de 6 horas, lo mejor es dar una dosis de carga de clopidogrel de 600mg, para conseguir una antiagregación máxima en 2 horas. Con esta dosis no se consigue una mayor antiagregación que con 300mg, pero si se consigue mas rápidamente.
En el estudio CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), el estudio mas amplio realizado hasta la fecha en pacientes con insuficiencia cardiaca, se comparó el antagonista del receptor de la angiotensina (ARA-II) candesartan con placebo en tres poblaciones diferentes de pacientes con ICC clase II-IV NYHA. El estudio CHARM-Added asignó al azar a 2548 pacientes con ICC y FE igual o inferior a 0.40, tratados con dosis óptimas de IECA, a tratamiento con candesartan o placebo. El estudio CHARM-Alternative asignó al azar a 2028 pacientes con ICC y FE igual o inferior a 0.40, que no toleraban el tratamiento con IECA, a terapia con candesartan o placebo. El estudio CHARM-Preserved asignó al azar a 3025 pacientes con ICC y FE superior a 0.40 a terapia con candesartan o placebo.
El estudio TEN-HMS se propuso investigar si en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica con alto riesgo de reingreso la telemonitorización domiciliaria del peso, ECG y TA es mejor que la atención médica convencional asociada a una llamada telefónica mensual de una enfermera y que la atención médica convencional a secas.
El estudio COMPANION asignó al azar a 1600 pacientes con ICC moderada o severa, QRS superior a 120 ms e intervalo PR superior a 150 ms a terapia médica óptima (que incluía betabloqueantes, diuréticos, inhibidores ECA o ARA-II, espironolactona y/o digoxina), terapia médica óptima mas resincronización cardiaca o terapia médica óptima mas resincronización mas DAI.
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