La polipíldora es una tableta que contiene una estatina, un IECA, un diurético tiazídico, un betabloqueante, aspirina y ácido fólico. La idea de su utilización la tuvieron los Dres Wald y Law del Wolfson Institute of Preventive Medicine de Londres. Su administración a todos los individuos mayores de 55 años reduciría el riesgo cardiovascular en al menos un 80%. Los autores creen que se les exigirá un estudio de seguridad y otro de eficacia de la polipíldora, para excluir una posible interacción perjudicial entre sus componentes. En su opinión, la polipíldora podría estar en el mercado en un plazo de 1 a 5 años. Aunque no se ha decidido que estatina, IECA y betabloqueante se utilizará, lo que está claro es que se deben utilizar medicamentos genéricos para que el precio sea bajo, lo que apunta a la simvastatina y al atenolol como alternativas mas probables.
Fuente: The heart.org.
Cooper y cols, de la Mayo Clinic (Rochester) estudiaron 18 casos de miocarditis o pericarditis entre 230.000 militares vacunados contra la viruela. Schieber y cols estudiaron 24 casos de complicaciones cardiacas en 400.000 civiles vacunados, que incluyeron no solo casos de miocarditis y pericarditis sino también síndromes coronarios agudos. Aunque no se pudo establecer una relación causal directa entre la vacuna y el SCA, se recomienda que los pacientes con tres o mas factores de riesgo coronario no sean vacunados.
La miocardiopatía periparto es una disfunción sistólica ventricular izquierda inexplicada que se desarrolla en el último mes del embarazo o en los primeros 5 meses posparto. Alrededor del 30% de las pacientes se recuperan espontáneamente; el resto desarrollan insuficiencia cardiaca que puede precisar de trasplante o conducir a la muerte. Los embarazos ulteriores agravan la enfermedad. Esta entidad es rara en los paises desarrollados: la incidencia en EE.UU. es de 1 caso por cada 15.000 mujeres mientras que en Sudáfrica es de 1 caso por cada 1000 mujeres. Se ha ligado la enfermedad a déficit de selenio o a malnutrición.
Foster y cols estudiaron prospectivamente a 100 mujeres con miocardiopatía periparto. No existía en ningún caso una causa identificable de la insuficiencia cardiaca ni antecedentes de embarazo gemelar, hipertensión, preeclampsia o uso de terapia tocolítica. Durante el seguimiento fallecieron 15 pacientes. En las restantes, la FE mejoró de 0.26 a 0.42 en 6 meses (P<0.0001). Solo en el 23% de las pacientes se normalizó la FE. En el 16% de los casos se detectó un trombo ventricular izquierdo. El 45% de las enfermas tenían una PCR elevada, que sugería una etiología inflamatoria de la enfermedad.
Forster y cols presentaron también los resultados de un estudio en que se administraron dosis altas de pentoxifilina (800 mg/día), inmunomodulador de amplio espectro que disminuye los niveles de IL-6, IL-1, IL-8 y TNF-alfa, en 40 mujeres con miocardiopatía periparto. Los resultados demostraron que la adición de pentoxifilina a la terapia convencional (diurético, IECA, carvedilol y digoxina) mejora la clase funcional NYHA, la FE y reduce los niveles de citoquinas inflamatorias.
Resultados a los 6 meses: Pentoxifilina vs placebo
Placebo
Pentoxifilina
p
Basal
A los 6 meses
Basal
A los 6 meses
Clase NYHA
2.9
1.5
3.0
1.2
<0.05
FE eco (%)
27.1
38.3
29.9
47.2
<0.05
TNF- (pg/mL)
3.0
2.4
4.4
1.7
<0.05
Actualmente. Foster y cols investigan si los niveles altos de PCR indican un pronóstico adverso en estas pacientes.
Fuente: Congreso AHA, Orlando, Florida, Noviembre-03.
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Numerosos estudios han destacado la asociación entre depresión posinfarto y riesgo aumentado de eventos cardiacos recurrentes y mortalidad. Hasta ahora no se ha demostrado que la terapia antidepresiva tenga un efecto favorable en la tasa de eventos cardiacos posinfarto, aunque todavía no se conocen los resultados del estudio MIND IT. La depresión y la ansiedad ocurren a menudo juntas en el paciente psiquiátrico.
Los resultados a los 12 meses del estudio REPLACE-2 (Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events) confirman que no existe evidencia de aumento de la mortalidad en los pacientes sometidos a ICP que recibieron bivalirudina con respecto a los que recibieron heparina mas inhibidor IIb/IIIa, pese al aumento de la tasa de infarto no Q detectada a los 30 días en los paciemtes que recibieron bivalirudina.
Los resultados del estudio CAPTIM fueron publicados en la revista Lancet en el año 2002 y no demostraron diferencias significativas en el end point primario combinado de mortalidad, reinfarto e ictus incapacitante a los 30 días entre la pauta acelerada de rt-PA administrada prehospitalariamente y la ICP primaria.
Investigadores de la Facultad de Medicina de Hanover, Alemania, sometieron a 30 pacientes con infarto agudo tratados con ICP a trasplante de células de médula ósea autóloga inyectadas mediante un catéter en la arteria responsable del infarto. Un grupo de 30 pacientes similares actuaron de grupo control. Las células de médula ósea se obtuvieron de la cresta iliaca 4 días después de sufrido el infarto y se transfirieron en la arteria coronaria ocluida mediante un catéter tras la correspondiente ICP con éxito.
El estudio REVERSAL asignó al azar a 502 pacientes con enfermedad coronaria sintomática, estenosis coronaria angiográfica del 20% o mayor y nivel de LDLc entre 125 y 210 mg/dl a terapia con pravastatina 40mg (dosis moderada de estatina) o con atorvastatina 80mg (dosis agresiva de estatina). Como se esperaba, la atorvastatina redujo los niveles de LDL mucho mas que la pravastatina.
El estudio DEFINITE (Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation) enroló a 458 pacientes con disfunción sistólica VI severa (FE inferior a 0.35) debida a miocardiopatía dilatada no isquémica que presentaban TV no sostenida o extrasistolia ventricular espontáneas y los asignó al azar a DAI o terapia médica estándar. La miocardiopatía dilatada no isquémica representa en EE.UU. aproximadamente un tercio del total de miocardiopatías dilatadas. El estudio se diseñó para ser detenido cuando se produjeran 56 muertes en la cohorte estudiada. La significación estadística se alcanzaría si la intervención reducía la mortalidad un 50% o mas que la terapia estándar.
El estudio PAD (Public Access Defibrillation) analizó los resultados de los desfibriladores externos automáticos operados por gente corriente colocados en 993 sitios públicos de 24 ciudades norteamericanas y canadienses. Es sabido que solo un 20% de las paradas cardiacas extrahospitalarias ocurren en lugares públicos; el 80% restante ocurre en los domicilios. En estos lugares públicos (centros comerciales, estadios, centros de enseñanza..), se puede entrenar a voluntarios para que procedan a la desfibrilación antes de que lleguen los servicios de emergencia.
El estudio SPORTIF V (Stroke Prevention Using an Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation) asignó al azar a 3922 pacientes con fibrilación auricular no valvular y otro factor de riesgo de ictus (edad igual o superior a 75 años, ictus previo, antecedente de insuficiencia cardiaca o de hipertensión) a terapia con ximelagatran (36 mg cada 12 horas) o con warfarina (a dosis ajustadas para lograr un INR entre 2.0 y 3.0). Para preservar el caracter ciego del ensayo los pacientes tratados con ximelagatran fueron sometidos a controles analíticos y cambios de dosis de placebo de warfarina; la dosis de ximelagatran fue fija.
El estudio BRAVE se suma a la pléyade de estudios que investigan la mejor estrategia de reperfusión en los pacientes con infarto agudo atendidos en hospitales sin intervencionismo coronario. En el estudio BRAVE se enrolaron pacientes en las 12 primeras horas de evolución de un infarto agudo con elevación del ST y se asignaron al azar a terapia con reteplase mas abciximab o con solo abciximab, antes de trasladarlos a otro hospital para ICP inmediata. La distancia media al hospital con intervencionismo fue de 39 km. El end point primario fue el tamaño del infaro medido mediante SPECT con Tc99-sestamibi realizado a los 10 días de la aleatorización.
La Blood Pressure Lowering Treatment Trialists´Collaboration se inició en 1995 con el objetivo de realizar una serie de revisiones sistemáticas diseñadas prospectivamente destinadas a analizar los efectos de los diferentes regímenes antihipertensivos sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores. El primer ciclo de análisis, que se publicó en Lancet en el año 2000 (1), incluía a mas de 70.000 pacientes reclutados en 15 estudios (HOPE, HOT, PREVENT...) y demostró los beneficios de los IECAs y calcioantagonistas respecto a placebo, pero no proporcionó evidencias concluyentes sobre los efectos diferenciales de las distintas clases de antihipertensivos y de diferentes objetivos de tensión arterial.
La muerte súbita cardiaca puede ser el modo de presentación en algunos pacientes con el síndrome de Wolf-Parkinson-White. Esto justificaría, según algunos autores, el estudio electrofisiológico rutinario y la ablación profiláctica de la vía accesoria en los pacientes asintomáticos con este síndrome.
Todos los pacientes con coartación o recoartación grave (severa), definida como la que causa hipertensión y tiene un gradiente en retirada mayor de 20 mmHg en la angiografía o un gradiente pico en el eco mayor de 20 mmHg en ausencia de colaterales extensas o menor de 20 mmHg en su presencia, precisa de su corrección percutánea o quirúrgica para eliminar el gradiente y el riesgo de complicaciones a largo plazo. La dilatación con balón con implantación de un stent en pacientes con coartación nativa o recoartación puede hacerse con resultados a corto y medio plazo buenos, tanto en adolescentes como en adultos y debe ser probablemente el procedimiento de elección si la anatomía es la apropiada y se tiene suficiente experiencia. Si la anatomía no es la adecuada (estenosis larga tuneliforme) se prefiere la cirugía. La mortalidad quirúrgica se situa por debajo del 2%. Sin embargo, la mortalidad operatoria en caso de reoperación suele ser mas alta (5-15%).
Ferrari y cols, de Niza (Francia), preguntaron a los pacientes coronarios ingresados por un SCA entre Septiembre de 1999 y Abril de 2002 si habían suspendido alguna medicación antes del ingreso. De los 1236 pacientes ingresados, 51 eventos coronarios habían acaecido en menos de 7 días tras la suspensión de la aspirina, lo que representaba el 4.1% de todos los eventos coronarios hospitalizados. Entre los pacientes con SCA con elevación del ST, la lesión culpable en 10 casos fue una trombosis de un stent implantado 15.5 ? 14.4 meses.
En un estudio epidemiológico nacional, la incidencia anual de muerte cardiaca súbita inesperada en Inglaterra entre personas sanas de edades comprendidas entre los 16 y los 64 años fue de 11 por 100.000. De estas muertes, el 4.1% fueron inexplicadas, sin hallazgos anormales anatomopatológicos cardiacos y con pruebas toxicológicas negativas. Se sugirió una nueva categoría de muerte súbita inexplicada y se propuso el nombre de síndrome de la muerte arrítmica súbita (SADS). Entre sus causas potenciales se incluyen enfermedades genéticas como el síndrome del QT largo, que produce disfunción electrofisiológica cardiaca sin enfermedad estructural.
La idea de obliterar la orejuela izquierda surgió del hecho conocido de que la mayoría de los embolismos sistémicos en pacientes con FA se originan en la orejuela izquierda. La exclusión de la orejuela izquierda se intentó primero quirúrgicamente y mas recientemente por vía percutánea con el dispositivo PLAATO, que requiere anestesia general con intubación y eco transesofágico durante el procedimiento. El oclusor Amplatzer usa un cateter mas pequeño para la introducción del dispositivo y todos los pasos del procedimiento son reversibles hasta el momento del despliegue del oclusor. El dispositivo oclusor se coloca liberando la parte izquierda del dispositivo dentro de la orejuela y la derecha a la entrada de la orejuela. Quince de los 16 pacientes tratados fueron dados de alta al día siguiente del procedimiento sin complicaciones y no tuvieron eventos embólicos ni ningún otro problema durante un seguimiento de hasta 12 meses. En el paciente 16 se produjo una embolización asintomática del dispositivo durante el procedimiento que requirió cirugía para extraerlo.
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