Los clínicos saben desde hace mucho tiempo que los pacientes capaces de desarrollar niveles altos de ejercicio físico tienen mejor pronóstico que los que tienen una capacidad de ejercicio limitada. Tanto en individuos asintomáticos como en pacientes con enfermedad coronaria clínica, la medición de la capacidad funcional proporciona una información pronóstica importante e independiente. Sin embargo, en la cardiología clínica, el interés de la ergometría se centra en la detección de isquemia inducida por el ejercicio y se ignora bastante el parámetro de capacidad de ejercicio, lo que probablemente se debe a que la implicación terapeútica de la detección de isquemia es clara (la necesidad de revascularizar) y no está tan claro qué implicación terapeútica tiene la detección de una mala capacidad de ejercicio.

En pacientes con cardiopatía isquémica sintomática, la capacidad de ejercicio proporciona el contexto en el que se interpretan las respuestas isquémicas: la isquemia con una mala capacidad de esfuerzo significa alto riesgo, mientras que la isquemia en el marco de una buena capacidad de esfuerzo tiene poco impacto pronóstico.

En individuos asintomáticos, en los que la evidencia de isquemia en la ergometría es bastante infrecuente, la utilidad de la capacidad de esfuerzo es mas controvertida. Las guías de práctica clínica ACC/AHA sitúan la ergometría como recomendación clase III (no útil) la ergometría como test rutinario para valorar el riesgo en individuos asintomáticos y como recomendación IIb (utilidad no bien establecida) en personas asintomáticas con factores de riesgo cardiovascular múltiples. Estas recomendaciones reflejan el temor al probable perjuicio derivado de las pruebas positivas falsas.

Gulati y cols han publicado recientemente un estudio en la revista Circulation en el que examinan la importancia pronóstica de la capacidad de ejercicio en mujeres asintomáticas. Sus resultados demuestran que la capacidad máxima de ejercicio es un factor pronóstico sustancial e independiente. Por cada MET que aumenta la capacidad de ejercicio disminuye un 17% la mortalidad total. Esta relación no parece atribuible a la presencia de enfermedad preclínica incipiente. Los resultados de este estudio son similares a los de otros estudios efectuados en varones asintomáticos y en ancianos asintomáticos.

¿Cúales son, por tanto, las implicaciones clínicas de la valoración de la capacidad de ejercicio en el 2003?. Lo razonable es considerar tres aspectos: 1) ¿Que sabemos acerca de las implicaciones terapeúticas de una mala capacidad de ejercicio?; 2) ¿Debemos medir la capacidad de ejercicio con una ergometría o basta con valorarla en la historia clínica por el nivel de actividad física desarrollado?; y 3) ¿Justifican los datos de que disponemos la modificación de las recomendaciones que las guías de práctica clínica hacen sobre la ergometría en individuos asintomáticos?.

La mala capacidad de ejercicio puede deberse a isquemia miocárdica o a otra serie de factores aparentemente menos corregibles como disfunción diastólica, enfermedad pulmonar, incompetencia cronotrópica y mala condición física en general. La información pronóstica adicional proporcionada por la capacidad de ejercicio puede ser útil desde un punto de vista terapeútico en 2 sentidos. Como un indicador no modificable de riesgo, similar a la edad, sexo y genética, que sitúa al individuo en un nivel de riesgo mas elevado que necesita tratamiento mas intensivo. La mala capacidad de ejercicio puede correlacionarse con factores fisiopatológivos que modifican el curso de la enfermedad coronaria, como la función plaquetaria o el tono autonómico. Así, se sabe que el beneficio pronóstico de la aspirina en pacientes coronarios es mayor en los que tienen una mala capacidad de esfuerzo. El entrenamiento físico que se asocia con una mejoría de la sensibilidad barorefleja mejora el pronóstico mas que el que no se asocia con dicha mejoría.

Por el contrario, como factor de riesgo modificable, la capacidad de esfuerzo puede indicar específicamente la necesidad de mejorar la capacidad cardiorespiratoria con entrenamiento físico. Para determinar si la modificación de la capacidad de ejercicio altera la supervivencia de la forma esperada necesitamos un estudio aleatorizado. Desafortunadamente no tenemos esos datos. Sin embargo, sabemos que el entrenamiento físico puede retrasar el comienzo de la diabetes y mejorar otros factores de riesgo como la hipertensión y la hiperlipidemia. Aunque los individuos que son mas activos tienen un mejor pronóstico, desconocemos si esto se debe a que hacen ejercicio o simplemente a que los individuos con mejor salud deciden ser mas activos. Los datos epidemiológicos sugieren que el beneficio pronóstico mayor del ejercicio se obtiene cuando se abandona el percentil mas bajo (20 a 25) de actividad física.

Tanto la mala capacidad de ejercicio en la ergometría como los niveles bajos de actividad física declarados por el paciente identifican a pacientes de alto riesgo. Como la valoración de la actividad física es mas sencilla ya que se hace con un simple cuestionario, sería un parámetro mas fácil de obtener que la capacidad de esfuerzo que requiere una ergometría. Sin embargo, debido a que las personas no suelen hacer actividades que pongan a prueba su capacidad física y desconocen con frecuencia los límites de la misma, las 2 mediciones (nivel de actividad física y capacidad de ejercicio) no proporcionan con frecuencia la misma información pronóstica. Parece claro que el aumento de la actividad física mejora el pronóstico, pero se desconoce cúal es la dosis deseable de actividad/ejercicio.

Los datos de que disponemos sugieren que la medición de la capacidad de ejercicio en personas asintomáticas proporciona información pronóstica independiente. La inclusión de esta medición en la valoración rurinaria del riesgo sería atractiva si se pudiera usar en mejorar nuestras terapias preventivas. Desafortunadamente, los datos disponibles no son suficientes para ligar de forma fiable los niveles de riesgo relacionados con la capacidad de esfuerzo con alguna intervención terapeútica. Podría argumentarse que no puede ser perjudicial recomendar el chequeo de las personas asintomáticas para identificar a los que tienen poca capacidad de ejercico y animarles a hacer algun tipo de ejercicio y un programa de prevención primaria. Sin embargo, la medicina está llena de ejemplos de consecuencias imprevistas de intervenciones aparentemente inocuas y bienintencionadas. Se necesita un estudio aleatorizado que demuestre los beneficios de un programa que mejore la capacidad de esfuerzo en individuos asintomáticos con mala capacidad de esfuerzo. Parece razonable invertir en demostrar las ramificaciones terapeúticas de una de las variables pronósticas mas potentes que conocemos.

Mark DB. Exercise capacity. The prognostic variable that doesn´t get enough respect. Circulation 2003;108:1534-36.