El estudio MADIT II demostró la eficacia del DAI en pacientes con FE igual o inferior a 0.30 tras un infarto de miocardio. Sin embargo, el Medicare norteamericano, en contra de la opinión de su propio comité científico asesor, solo cubre los DAI en pacientes MADIT II con QRS superior a 120 ms. La indicación MADIT II está aprobada por la FDA y tiene una recomendación clase IIa en las guías de práctica clínica AHA/ACC/NASPE. La pregunta sigue sin respuesta: ¿Debe implantarse un DAI a todo paciente con antecedentes de infarto y FE igual o inferior a 0.30 sin necesidad de una estratificación adicional de su riesgo de muerte súbita?.

El beneficio del DAI en el estudio MADIT II es menor que el observado con el DAI en otros estudios de prevención primaria de la muerte súbita cardiaca (NNT para prevenir 1 muerte en 2 años de 18 en MADIT II frente a 4 en otros estudios). Sin embargo, hay que reconocer que el beneficio del DAI en el estudio MADIT II no es trivial: reduce la mortalidad total en 5.6 puntos absolutos a los 20 meses.

La población MADIT II es una mezcla de pacientes inducibles (TV sostenida) en el estudio electrofisiólogico y de pacientes no inducibles. Se desconoce si el DAI es efectivo en los pacientes no inducibles, aunque en el estudio MUSTT se observó que el riesgo de muerte total y de muerte súbita en los pacientes con FE inferior a 0.30 no inducibles era similar al de los pacientes con FE de 0.30-0.40 inducibles.

En la actualidad, aparte de la inducibilidad en el estudio electrofisiológico, tenemos 2 métodos de estratificación adicional del riesgo de muerte súbita, que se están investigando en pacientes con FE baja posinfarto: pospotenciales (ECG con promediación de señales) y alternancia de la onda T.

Estamos a la espera de los resultados del estudio Sudden Cardiac Death in Heart Failure (SCD-HeFT) que investiga el beneficio del DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca con FE deprimida y que completará la información del MADIT II.
En pacientes posinfarto con FE deprimida sin QRS ensanchado, la mejor alternativa al DAI de que disponemos es la asociación betabloqueante mas amiodarona.

En los sistemas sanitarios con recursos limitados, es razonable y necesario cuantificar el beneficio del DAI en función de los costes para así poderlo comparar racionalmente con otros programas terapeúticos y decidir donde se asignan los recursos. Mientras se conocen los resultados del estudio coste-eficacia del DAI en el MADIT II, se estima según un cálculo teórico que el coste por año de vida salvada en los pacientes MADIT II es de alrededor de 200.000 dólares.

Hasta que dispongamos de mas datos, parece lógico llevar un registro minucioso tanto de los pacientes MADIT II en los que se implanta un DAI como de los pacientes MADIT II en los que se decide no implantar un DAI, para asi poder analizar en el futuro los resultados clínicos y económicos.

Reynolds MR et al. MADIT II (Second Multicenter Automated Defibrillator Implantation Trial) debate. Risk stratification, costs, and public policy. Circulation 2003;108:1779-1783.