Los IECA son, sin duda, los fármacos de mas impacto en medicina cardiovascular. Su beneficio se ha demostrado en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción VI posinfarto, arteriopatía periférica, ictus, AIT y diabetes.

El estudio EUROPA, recientemente publicado en la revista Lancet, demuestra la acción beneficiosa de los IECAs en pacientes con cardiopatía isquémica. En este estudio, se asignaron al azar 12.218 pacientes con cardiopatía isquémica (el 65% tenía antecedentes de infarto, el 50% lesiones coronarias en la coronariografía y el 23% eran varones con ergometría positiva) a terapia con perindopril o con placebo. El seguimiento medio fue de 4.2 años.

El tratamiento con perindopril redujo la frecuencia combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y parada cardiaca en un 20% (de 9.9% a 8.0%; p=0.0003). Aunque la reducción de la mortalidad cardiovascular (14%) no fue significativa si que lo fue la reducción de la tasa de infarto no fatal (22%, p=0.001). El beneficio del perindopril se observó en todos los subgrupos: hombres, mujeres, ancianos, diabéticos, hipertensos y no hipertensos. Además, estos beneficios se observaron en pacientes tratados habitualmente con aspirina, betabloqueantes y estatinas.

Aunque en el artículo publicado no se describe la FE de los pacientes, lo mas probable es que la mayoría de los enfermos incluidos en el estudio tuvieran una función VI normal. Si esto fuera así, este estudio se sumaria a otras evidencias que avalan el uso de IECAs en los pacientes con cardiopatía isquémica y FE normal. Es sabido que el sistema renina-angiotensina local puede influenciar la fisura y rotura de placa, efecto que puede contrarrestarse con un IECA con acción tisular; además, los IECAs mejoran la función endotelial y enlentecen el desarrollo de aterosclerosis y trombosis.

Es interesante comparar el estudio EUROPE con el HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), que asignó a mas de 9000 pacientes con enfermedad vascular o con diabetes mas otro factor de riesgo cardiovascular a tratamiento con ramipril o con placebo durante 5 años. El ramipril redujo la tasa combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus en un 22% (de 17.6% a 14.0%, p<0.001), con una reducción de la tasa de infarto de miocardio del 20%.

Existen diferencias importantes entre los pacientes incluidos en los estudios EUROPE y HOPE como son, por ejemplo, la frecuencia de diabetes (12.3% en el EUROPE y 38.5% en el HOPE).

Globalmente, los resultados del HOPE y del EUROPE son concordantes en muchos aspectos aunque disimilares en aspectos menores. En ambos estudios se observó ya una disminución de los eventos cardiovasculares al año de iniciado el tratamiento. La incidencia anual de muerte cardiovascular e infarto de miocardio fue del 3.6% en los pacientes (de alto riesgo) del HOPE versus un 2.7% en los pacientes (de supuesto bajo riesgo) del EUROPE, a pesar del uso habitual de aspirina, betabloqueantes y estatinas en el EUROPE.

La población del HOPE tenía un elevado riesgo de ictus, que fue reducido en un 32% por el ramipril (de 4.9% a 1.7%) mientras que la reducción de la tasa de ictus con el perindopril en el EUROPE fue de solo un 7% y no alcanzó significación estadística. El ramipril también redujo la necesidad de revascularización en un 15% en el HOPE (de 18.3% a 16.0%) mientras que el perindopril solo consiguió una reducción no significativa del 4% en la población mas asintomática del EUROPE (el 58% había sido sometido a un procedimiento previo de revascularización). Los hallazgos del EUROPE sobre ictus y revascularización podrían deberse al azar; el metaanálisis del EUROPE y HOPE muestra una reducción del ictus de 23% (p=0.002) y de los procedimientos de revascularización del 10% (p=0.003).

¿En que medida el beneficio del perindopril puede ser debido a sus efectos antihipertensivos?. Aunque la reducción de la tensión arterial en el EUROPE fue pequeña (5 mmHg de presión sistólica y 2 mmHg de presión diastólica), la reducción de la tensión sistólica conseguida se traslada en una reducción del 10% en la tasa de infarto de miocardio y del 20% en la tasa de ictus (las cifras reales conseguidas en el estudio fueron 22% y 6%, respectivamente). La reducción relativa del riesgo con perindopril no fue diferente en hipertensos que en normotensos.

Un hallazgo del EUROPE que va en contra de que la reducción de la tensión arterial fuera el mecanismo predominante del beneficio del perindopril es que la reducción de la tasa de infarto de miocardio fué mucho mayor que la reducción de la tasa de ictus, lo que va en contra de lo observado en los estudios con antihipertensivos.

El perindopril fue bien tolerado. Dada la adherencia al tratamiento (80% a los 3.7 años), el efecto del perindopril pudo subestimarse en casi un 50% (beneficio relativo del 29% en vez del 19%).

Los hallazgos de los estudios EUROPE y HOPE con dosis altas de perindopril y ramipril (IECAs de acción prolongada con penetración tisular alta) pueden no ser aplicables a otros IECAs con diferentes propiedades. Se está a la espera de los resultados del estudio PEACE con trandolapril.

Los estudios EUROPE y HOPE demuestran de forma incontestable el beneficio del tratamiento con IECA en todos los pacientes con enfermedad coronaria con independencia de cual sea su FE. Parece lógico, por tanto, en todos los pacientes con enfermedad coronaria añadir un IECA como ramipril o perindopril a la aspirina, betabloqueante y estatina y a una modificación agresiva de los factores de riesgo.

White HD. Should all patients with coronary disease receive angiotensin-converting-enzime inhibitors?. Lancet 2003;362:755-56.
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