La reducción en la función ventricular que ocurre tras un infarto de miocardio se acompaña tipicamente de remodelado del ventrículo izquierdo (VI) un proceso que incluye dilatación y cambios en la geometría del VI. El remodelado del VI se asocia con progresión de la insuficiencia cardiaca (IC) y mal pronóstico. El beneficio del tratamiento farmacológico (IECAs y betabloqueantes) se asocia con su efecto sobre este remodelado.
En Septiembre de 2008 el American Board of Medical Specialties aprobó la propuesta para establecer una subespecialidad secundaria sobre "Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco". Esto representa la culminación de un proceso iniciado hace 4 años por la Heart Failure Society of America (HFSA) y que pretende asegurar la calidad en los cuidados de los pacientes con IC, campo que ha experimentado importantes cambios en los últimos años en cuanto a procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Si bien la mayoría de los cuidados que precisan los pacientes con IC pueden ser suministrados por cardiólogos generales o internistas, existen otros aspectos más complejos como por ejemplo el trasplante cardiaco (TC), asistencia circulatoria, etc, que requieren una formación más específica.
Estudios epidemiológicos han estimado que el 50% de la población con insuficiencia cardiaca (IC) tiene fracción de eyección (FE) de ventrículo izquierdo (VI) normal. Históricamente a esta entidad se le ha denominado "IC diastólica" o "IC con FE preservada" pero en la actualidad se prefiere el término "IC con FE normal".
La disfunción renal (DR) que se desarrolla en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), clásicamente se ha interpretado como consecuencia de la hipoperfusión renal por bajo gasto o por diuresis excesiva. Sin embargo hay varias evidencias de que es la hipervolemia per se (congestión venosa sistémica) la que se asocia de forma más importante con la DR.
La ICP (angioplastia con balón, stent no recubierto o stent recubierto) no reduce el riesgo de infarto o muerte comparada con el tratamiento médico. Son las conclusiones de un metaanálisis de 61 estudios aleatorizados y mas de 25.000 pacientes publicado recientemente en la revista Lancet. Estos resultados refuerzan y avalan la recomendación actual de las guías de práctica clínica de optimizar la terapia médica como estrategia inicial de tratamiento de los pacientes con enfermedad coronaria estable. No hay que olvidar, sin embargo, que la calidad de vida es un aspecto muy importante a valorar en estos pacientes, por lo que a los pacientes que siguen teniendo angina pese a una terapia médica óptima se les debe ofrecer la ICP.
La diabetes mellitus (DM) se ha entendido durante décadas como la asociación de hiperglucemia y complicaciones microvasculares específicas. No obstante, y aunque dichas complicaciones son frecuentes y motivo de reducción en la supervivencia y de deterioro de la calidad de vida, el riesgo de enfermedad macrovascular se ve incrementado entre 2 y 4 veces, siendo la cardiovascular la causa más frecuente de mortalidad entre esta población.
La retención de fluidos es un problema clínico importante en pacientes con insuficiencia renal terminal (estadio 5) y se asocia con congestión pulmonar y sistémica, hipertensión y empeoramiento de insuficiencia cardiaca (IC). La extracción de volumen durante la hemodiálisis (ultrafiltración) es el tratamiento de elección. Se desconocía si una mayor sobrecarga de volumen en pacientes en hemodiálisis (HD) se asociaba con mortalidad cardiovascular.
El estudio VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) publicado recientemente en The New England Journal of Medicine ha seguido la senda de los estudios ACCORD y ADVANCE intentando aportar luz sobre las incertidumbres que acompañan al control glucémico intensivo de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2 y sus efectos sobre los eventos cardiovasculares.
La válvula aórtica bicúspide (VAB) es la anomalía cardiaca congénita mas frecuente. Está presente en el 0.46% al 1.37% de las personas. La VAB se asocia con un riesgo incrementado de aneurisma de la aorta ascendente. Las guías de practica clínica aconsejan betabloqueantes para los pacientes con VAB y aorta ascendente mayor de 4 cm, en ausencia de IAo significativa. Esta recomendación se basa en consenso de expertos y no en estudios clínicos. En los pacientes con VAB la cirugía de reemplazo de la aorta ascendente se recomienda cuando la dilatación aórtica supera los 5 cm de diámetro. En los pacientes en los que está indicado el reemplazo valvular aórtico por valvulopatía severa se debe asociar el reemplazo de la aorta ascendente si el diámetro de la misma es superior a 4 cm.
La dronedarona, la "amiodarona sin yodo que no se acumula", es más efectiva que placebo en disminuir las hospitalizaciones por fibrilación auricular y parece disminuir, inesperadamente para los investigadores, la muerta arrítmica, con una tasa de efectos adversos tiroideos y pulmonares similar a placebo.
La reanimación cardiocerebral (RCC) se asocia a una importante mejoría de la supervivencia sin déficit neurológico grave. Incluye tres apartados: 1) masaje cardiaco ininterrumpido (sin respiración boca a boca) realizado por los viandantes que presencian la parada; 2) un nuevo protocolo de actuación de los servicios médicos de emergencias: solo aplican de entrada un choque desfibrilatorio si llegan en los primeros 4-5 minutos; si llegan pasados los 5 minutos (que es lo habitual) solo dan el choque tras 2 minutos de masaje cardiaco; tras el choque realizan otros 2 minutos de masaje cardiaco antes de comprobar cual es el ritmo del paciente; la intubación orotraqueal se demora para evitar una presión positiva intratorácica excesiva y la hiperentilación; y 3) unos cuidados médicos hospitalarios posreanimación agresivos (hipotermia y coronariografía/ICP incluso en ausencia de signos ECG de infarto o isquemia). La RCC no se recomienda para los pacientes con parada respiratoria, que requieren ventilación precoz y RCP clásica.
Torcetrapib fue el primero de un nuevo grupo de fármacos que inhiben la proteína transportadora de ésteres del colesterol (CETP) y que había generado muchas expectativas en prevención cardiovascular al conseguir incrementos superiores al 70% en las concentraciones de colesterol HDL cuando se utilizaba conjuntamente con estatinas. No obstante, el incremento de morbimortalidad cardiovascular observado en el estudio ILLUMINATE obligó a la interrupción prematura del ensayo y a la suspensión definitiva del desarrollo clínico del fármaco. El incremento en las cifras de presión arterial sistólica parece haber jugado un papel relevante en estos resultados desfavorables. La cuestión pendiente es si este exceso de mortalidad corresponde a un efecto de clase de los inhibidores de la CETP o al torcetrapib en particular.
Un estudio reciente establece que el hipertiroidismo secundario a amiodarona, además de complicar el manejo de los pacientes, se asocia al desarrollo de mayor morbilidad cardiovascular, reafirmando la necesidad de un control regular y estrecho de la función tiroidea en pacientes que reciben este fármaco de manera crónica.
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